介護給付費分科会－介護事業経営調査委員会
第33回（R4.1.24）
資料２－６

統計法に基づく一般統計調査

⑥-110

介護事業実態調査
（介護事業経営概況調査）
令和４年５月調査

居宅サービス・地域密着型サービス事業所票（医療関係）

統計法に基づく国の統計調査です。
調査票情報の秘密の保護に万全を
期します。

調査対象サービスは
（調査対象サービス名）
です。

右に印字した項目は、必ず確認してい
ただき、誤りや訂正がございましたら、
恐れ入りますが朱書きで修正をお願い
申し上げます。
また、空欄の場合はご記入をお願い申
し上げます。

事業所番号

1234567890

施設名

○○○○○

所在地

東京都千代田区××１－１

法人名

○○○○○

法人番号

1234567890123

ＩＤ

1234567890

パスワード

◎◎◎◎◎

お手数をおかけしますが、下の（１）～（５）に必ずご記入をお願いいたします。
（１） 電

話

番

号

：

（

）

（２） Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ：

（

）

（３） Ｅ メ ー ル ア ド レ ス ：

＠

（４） 回 答 担 当 者 ： ご氏名

（役職：

）

（５） 調査対象サービスの活動状況（令和４年５月１日時点）
（下の１～３のいずれか１つに○）
１．活動中

２．休止

３．廃止

※２、３の場合、今回の調査に記入していただく必要はありませんので、
このまま調査票を返送してください。

１．紙の調査票の提出期限は『令和４年７月７日まで』となります。期日までにご投函してください。
２．この調査は、専用サイト（https://●●●●●●）からダウンロードした電子調査票（エクセル）に
記入し、アップロードする方法でもご回答いただけます。
なお、電子調査票での提出期限は『令和４年７月１４日まで』となります。

厚 生 労 働 省 老 健 局