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事例1疑義照会・処方医への情報提供 一般名処方における薬剤の処方間違い沈降炭酸カルシウム錠500mg事例2疑義照会・処方医への情報提供 病態禁忌 メトグルコ錠250mg事例3一般用医薬品等 説明間違い（1回量） ロキソニンSプレミアム (2 ページ)
出典
| 公開元URL | http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing_case/index.html |
| 出典情報 | 「共有すべき事例」2022年No.7（8／4）《日本医療機能評価機構》 |
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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
共 有 すべ き 事 例
2022年
No.7
事例2
疑義照会・処方医への情報提供
病態禁忌
【事例の詳細】
在宅療養中の70歳代の患者にメトグルコ錠250mgが処方された。処方内容は、ここしばらく
変わっていなかった。患者は以前からeGFRが低かったが、今回の血液検査の結果は28.1mL/
min/1.73m2に低下していた。メトグルコ錠は、重度の腎機能障害（eGFR 30mL/min/
1.73m2未満）のある患者に禁忌であるため、疑義照会を行った結果、削除になった。
【推定される要因】
血液検査は毎月行われていたが、処方医は今回の結果をよく確認しなかったため、前回と同じ
薬剤が処方されたと推測される。
【薬局での取り組み】
血液検査の結果を入手した際は、患者の腎臓や肝臓の機能を把握したうえで、薬剤の投与量や
用法が妥当であるかを検討している。
事例
その他の
情報
事例の
ポ イ ント
メトグルコ錠250mg/500mgの添付文書 2022年5月改訂（第3版）
（一部抜粋）
1.警告
1.2 腎機能障害又は肝機能障害のある患者、高齢者に投与する場合には、定期的に腎機能や
肝機能を確認するなど慎重に投与すること。特に75歳以上の高齢者では、本剤投与の適否を
慎重に判断すること。
2.禁忌（次の患者には投与しないこと）
2.1 次に示す患者［乳酸アシドーシスを起こしやすい。
］
・重度の腎機能障害（eGFR 30mL/min/1.73m2未満）のある患者又は透析患者（腹膜透析
を含む）
●安全で有効な薬物療法を行うため、患者の腎機能や肝機能、電解質などの検査値を把握した
うえで、処方内容の妥当性や副作用発現の可能性を検討することが重要である。
●患者の生理機能は病状の進行や年齢により変化することを考慮し、検査値の推移を把握するた
め継続的に情報収集を行う必要がある。処方箋に検査値が記載されている場合もあるが、記載
がない場合でも、患者から聴き取りを行い、必要に応じて処方元の医療機関等に問い合わせを
行うなど積極的に情報を収集する必要がある。
●本事業が2021年3月に公表した第24回報告書では、
「検査値をもとに疑義照会や処方医への
情報提供を行った事例」について分析を行った。判断する根拠となった検査項目は、クレア
チニン/eGFRが最も多く、次いでカリウム、PT-INR、血糖/HbA1cであり、これらの検査値
をもとに疑義照会や処方医への情報提供を行った事例を紹介している。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/report_2020_2_T001.pdf
公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全
を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではあり
ません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者
に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情
報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読み
やすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、
「事
例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合があります
のでご注意ください。
共 有 すべ き 事 例
2022年
No.7
事例2
疑義照会・処方医への情報提供
病態禁忌
【事例の詳細】
在宅療養中の70歳代の患者にメトグルコ錠250mgが処方された。処方内容は、ここしばらく
変わっていなかった。患者は以前からeGFRが低かったが、今回の血液検査の結果は28.1mL/
min/1.73m2に低下していた。メトグルコ錠は、重度の腎機能障害（eGFR 30mL/min/
1.73m2未満）のある患者に禁忌であるため、疑義照会を行った結果、削除になった。
【推定される要因】
血液検査は毎月行われていたが、処方医は今回の結果をよく確認しなかったため、前回と同じ
薬剤が処方されたと推測される。
【薬局での取り組み】
血液検査の結果を入手した際は、患者の腎臓や肝臓の機能を把握したうえで、薬剤の投与量や
用法が妥当であるかを検討している。
事例
その他の
情報
事例の
ポ イ ント
メトグルコ錠250mg/500mgの添付文書 2022年5月改訂（第3版）
（一部抜粋）
1.警告
1.2 腎機能障害又は肝機能障害のある患者、高齢者に投与する場合には、定期的に腎機能や
肝機能を確認するなど慎重に投与すること。特に75歳以上の高齢者では、本剤投与の適否を
慎重に判断すること。
2.禁忌（次の患者には投与しないこと）
2.1 次に示す患者［乳酸アシドーシスを起こしやすい。
］
・重度の腎機能障害（eGFR 30mL/min/1.73m2未満）のある患者又は透析患者（腹膜透析
を含む）
●安全で有効な薬物療法を行うため、患者の腎機能や肝機能、電解質などの検査値を把握した
うえで、処方内容の妥当性や副作用発現の可能性を検討することが重要である。
●患者の生理機能は病状の進行や年齢により変化することを考慮し、検査値の推移を把握するた
め継続的に情報収集を行う必要がある。処方箋に検査値が記載されている場合もあるが、記載
がない場合でも、患者から聴き取りを行い、必要に応じて処方元の医療機関等に問い合わせを
行うなど積極的に情報を収集する必要がある。
●本事業が2021年3月に公表した第24回報告書では、
「検査値をもとに疑義照会や処方医への
情報提供を行った事例」について分析を行った。判断する根拠となった検査項目は、クレア
チニン/eGFRが最も多く、次いでカリウム、PT-INR、血糖/HbA1cであり、これらの検査値
をもとに疑義照会や処方医への情報提供を行った事例を紹介している。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/report_2020_2_T001.pdf
公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全
を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではあり
ません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者
に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情
報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読み
やすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、
「事
例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合があります
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