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事例1疑義照会・処方医への情報提供 一般名処方における薬剤の処方間違い沈降炭酸カルシウム錠500mg事例2疑義照会・処方医への情報提供 病態禁忌 メトグルコ錠250mg事例3一般用医薬品等 説明間違い（1回量） ロキソニンSプレミアム (1 ページ)
出典
| 公開元URL | http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing_case/index.html |
| 出典情報 | 「共有すべき事例」2022年No.7（8／4）《日本医療機能評価機構》 |
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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
共 有 すべ き 事 例
2022年
No.7
事例1
疑義照会・処方医への情報提供
一般名処方における薬剤の処方間違い
【事例の詳細】
普段から当薬局を利用している透析患者に、人工透析内科より【般】沈降炭酸カルシウム錠500mg
（制酸剤）1回1錠1日2回朝夕食直後が処方された。沈降炭酸カルシウム錠には、制酸剤の炭カル錠と
高リン血症治療剤のカルタン錠などがある。今回は高リン血症の治療目的で処方された可能性が高いと考え、
患者に確認したところ、リンの検査値が高くなったため薬剤が処方されたことがわかった。処方医に疑義
照会をした結果、
【般】沈降炭酸カルシウム錠500mg（高リン血症用）へ変更になった。
【推定される要因】
薬剤を選択する時に成分名のみを見て、名称を最後まで確認しなかったため間違えたと思われる。
【薬局での取り組み】
処方された薬剤の効能・効果と患者の病態が一致するか確認する。処方内容に疑問がある場合は、患者に
医師とのやり取りの内容を確認する。
事例
一般名処方の 【般】沈降炭酸カルシウム錠
標準的な記載 250mg/500mg（高リン血症用）
その他の
情報
販売名
有効成分
カルタン錠250/500
沈降炭酸カルシウム錠250mg/500mg
「三和」
沈降炭酸カルシウム錠250mg/500mg
「武田テバ」
炭カル錠500mg「旭化成」
炭カル錠「ヨシダ」250mg/500mg
沈降炭酸カルシウム
沈降炭酸カルシウム
下記患者における高リン血症の改善
保存期及び透析中の慢性腎不全患者
下記疾患における制酸作用と症状の改善
胃・十二指腸潰瘍、胃炎（急・慢性胃炎、
薬剤性胃炎を含む）
、上部消化管機能異常
（神経性食思不振、いわゆる胃下垂症、
胃酸過多症を含む）
効能・効果
用法・用量
【般】沈降炭酸カルシウム錠
250mg/500mg (制酸剤)
通常、成人には、沈降炭酸カルシウムとして 沈降炭酸カルシウムとして、通常成人1日
1日3.0gを3回に分割して、食直後、経口 1 ～ 3gを3 ～ 4回に分割経口投与する。
投与する。
2022年6月22日現在
●沈降炭酸カルシウム製剤には、制酸剤と高リン血症治療剤の2種類がある。
●厚生労働省のホームページには「処方箋に記載する一般名処方の標準的な記載（一般名処方
マスタ）
」※が掲載されており、沈降炭酸カルシウム製剤は、末尾に (高リン血症用)もしくは
（制酸剤）が記載され区別されている。
事例の
ポ イ ント
※一般名処方マスタ（令和4年6月17日適用）
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/dl/
ippanmeishohoumaster_220617.pdf
●沈降炭酸カルシウム製剤が一般名処方された際は薬剤名の末尾まで確認を行い、処方された
薬剤の効能・効果と患者の疾患や治療目的が一致しているか検討する必要がある。
公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全
を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではあり
ません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者
に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情
報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読み
やすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、
「事
例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合があります
のでご注意ください。
共 有 すべ き 事 例
2022年
No.7
事例1
疑義照会・処方医への情報提供
一般名処方における薬剤の処方間違い
【事例の詳細】
普段から当薬局を利用している透析患者に、人工透析内科より【般】沈降炭酸カルシウム錠500mg
（制酸剤）1回1錠1日2回朝夕食直後が処方された。沈降炭酸カルシウム錠には、制酸剤の炭カル錠と
高リン血症治療剤のカルタン錠などがある。今回は高リン血症の治療目的で処方された可能性が高いと考え、
患者に確認したところ、リンの検査値が高くなったため薬剤が処方されたことがわかった。処方医に疑義
照会をした結果、
【般】沈降炭酸カルシウム錠500mg（高リン血症用）へ変更になった。
【推定される要因】
薬剤を選択する時に成分名のみを見て、名称を最後まで確認しなかったため間違えたと思われる。
【薬局での取り組み】
処方された薬剤の効能・効果と患者の病態が一致するか確認する。処方内容に疑問がある場合は、患者に
医師とのやり取りの内容を確認する。
事例
一般名処方の 【般】沈降炭酸カルシウム錠
標準的な記載 250mg/500mg（高リン血症用）
その他の
情報
販売名
有効成分
カルタン錠250/500
沈降炭酸カルシウム錠250mg/500mg
「三和」
沈降炭酸カルシウム錠250mg/500mg
「武田テバ」
炭カル錠500mg「旭化成」
炭カル錠「ヨシダ」250mg/500mg
沈降炭酸カルシウム
沈降炭酸カルシウム
下記患者における高リン血症の改善
保存期及び透析中の慢性腎不全患者
下記疾患における制酸作用と症状の改善
胃・十二指腸潰瘍、胃炎（急・慢性胃炎、
薬剤性胃炎を含む）
、上部消化管機能異常
（神経性食思不振、いわゆる胃下垂症、
胃酸過多症を含む）
効能・効果
用法・用量
【般】沈降炭酸カルシウム錠
250mg/500mg (制酸剤)
通常、成人には、沈降炭酸カルシウムとして 沈降炭酸カルシウムとして、通常成人1日
1日3.0gを3回に分割して、食直後、経口 1 ～ 3gを3 ～ 4回に分割経口投与する。
投与する。
2022年6月22日現在
●沈降炭酸カルシウム製剤には、制酸剤と高リン血症治療剤の2種類がある。
●厚生労働省のホームページには「処方箋に記載する一般名処方の標準的な記載（一般名処方
マスタ）
」※が掲載されており、沈降炭酸カルシウム製剤は、末尾に (高リン血症用)もしくは
（制酸剤）が記載され区別されている。
事例の
ポ イ ント
※一般名処方マスタ（令和4年6月17日適用）
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/dl/
ippanmeishohoumaster_220617.pdf
●沈降炭酸カルシウム製剤が一般名処方された際は薬剤名の末尾まで確認を行い、処方された
薬剤の効能・効果と患者の疾患や治療目的が一致しているか検討する必要がある。
公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全
を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではあり
ません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者
に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情
報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読み
やすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、
「事
例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合があります
のでご注意ください。