（別添）
付表 8 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせて提出してください。

添付書類

参考様式

新規指定申請
（※１）

更新申請
（※２）
添付

1

登記事項証明書又は条例等

添付

2

従業者の勤務体制及び勤務形
参考様式１
態一覧表

添付

3

管理者の経歴

参考様式２

添付

4

平面図

参考様式３

添付

5

設備・備品等一覧表

参考様式４

添付

6

運営規程

7

利用者からの苦情を処理する
ために講ずる措置の概要

8

協力医療機関（協力歯科医療
機関）との契約の内容

添付

9

介護老人福祉施設・介護老人
保健施設・病院等との連絡体
制及び支援の体制の概要

添付

10

誓約書

参考様式６

添付

添付

11

介護支援専門員の氏名及びそ
の登録番号

参考様式７

添付

添付

添付

参考様式5

添付

添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略

※１ 新規指定申請の際は、全ての添付書類を提出してください。
※２ 更新申請の際は、届出済みの内容から変更がない場合、添付を省略することが可能です。
添付を省略する場合には、「添付省略」にチェックを付けてください。
届出済みの内容が不明確な場合には、必要書類一式を提出してください。
提出者（問合先）
事業所名
担当者名
電 話
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

備考