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別紙 地域密着型様式・付表 (31 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26921.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第10回 7／21）《厚生労働省》 |
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付表 7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事
業
名 称
－
（郵便番号
所在地
）
郡市
県
所
連絡先
管
理
者
電話番号
Email
FAX番号
（内線）
フリガナ
氏名
生年月日
（郵便番号
－
）
－
）
住所
事業所の名称
他事業所の従業者との
兼務の有無
有
無
兼務する職種及び
勤務時間等
名称
連携する訪問看護事業所
（連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護を
実施する場合のみ記載）
（郵便番号
住所
○人員に関する基準の確認に必要な事項
訪問介護員等
定期巡回サービス 随時訪問サービス
専従
兼務
専従
兼務
従業者の職種・員数
常勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
添付書類
オペレーター
専従
兼務
看護職員
専従
兼務
うち計画作成
責任者
専従
兼務
別添のとおり
（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
事
フリガナ
名 称
業
所在地
－
（郵便番号
所
連絡先
備考
県
電話番号
Email
）
郡市
（内線）
FAX番号
1 記入欄が不足する場合は、遮宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者につい
ては、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。
れ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください。
フリガナ
事
業
名 称
－
（郵便番号
所在地
）
郡市
県
所
連絡先
管
理
者
電話番号
FAX番号
（内線）
フリガナ
氏名
生年月日
（郵便番号
－
）
－
）
住所
事業所の名称
他事業所の従業者との
兼務の有無
有
無
兼務する職種及び
勤務時間等
名称
連携する訪問看護事業所
（連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護を
実施する場合のみ記載）
（郵便番号
住所
○人員に関する基準の確認に必要な事項
訪問介護員等
定期巡回サービス 随時訪問サービス
専従
兼務
専従
兼務
従業者の職種・員数
常勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
添付書類
オペレーター
専従
兼務
看護職員
専従
兼務
うち計画作成
責任者
専従
兼務
別添のとおり
（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
事
フリガナ
名 称
業
所在地
－
（郵便番号
所
連絡先
備考
県
電話番号
）
郡市
（内線）
FAX番号
1 記入欄が不足する場合は、遮宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者につい
ては、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。
れ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください。