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参考資料9               「定期の予防接種等による副反応疑いの報告等の取扱いについて」の一部改正について(令和3年12月6日付け健発1206第84号・薬生発1206第2号厚生労働省健康局長及び医薬・生活衛生局長連名通知) (16 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00043.html
出典情報 第80回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和4年度第5回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会(合同開催)(6/10)《厚生労働省》
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(別紙様式1記入要領)

(別紙様式1記入要領)

予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別
ン (略)
接種の状況
・接種日



家族歴



ワクチ 予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別
チン (略)
接種の状況
・接種日

(略)

・予診票での留意点(基礎疾患、アレルギー、最近1カ月以内
のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育
状況等)
留意点の有無について、該当する番号に○印を記入して
ください。「有」を選択した場合には、その内容を具体的
に記入してください。
なお、「最近1ヵ月以内のワクチン接種」については、
症状の発生から1ヵ月以内に接種したワクチン(「ワクチ
ンの種類」欄に記載したワクチンを除く。)の接種日、種
類、ロット番号、製造販売業者名、接種回数を記入してく
ださい。
妊娠中の場合は、妊娠週数を記入してください。
新型コロナワクチンの2回目以降の接種の場合は、最
近1ヶ月に限らず前回までの接種について、接種日、種
類、ロット番号、製造販売業者名を可能な限り記入してく
ださい。

症状の概要
・症状 ~

他要因(他疾患等)の可能性の有無

(略)

・概要(症状・徴候・臨床経過・診断・検査等):詳細は別表
参照



家族歴



ワク

(略)

・予診票での留意点(基礎疾患、アレルギー、最近1カ月以
内のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、
発育状況等)
留意点の有無について、該当する番号に○印を記入し
てください。「有」を選択した場合には、その内容を具体
的に記入してください。
なお、「最近1ヵ月以内のワクチン接種」については、
症状の発生から1ヵ月以内に接種したワクチン(「ワクチ
ンの種類」欄に記載したワクチンを除く。)の接種日、種
類、ロット番号、製造販売業者名、接種回数を記入して
ください。
妊娠中の場合は、妊娠週数を記入してください。
新型コロナワクチンの2回目の接種の場合は、最近1
ヶ月に限らず1回目の接種について、接種日、種類、ロ
ット番号、製造販売業者名を可能な限り記入してくださ
い。

症状の概要
・症状 ~

他要因(他疾患等)の可能性の有無

(略)

・概要(症状・徴候・臨床経過・診断・検査等):詳細は別表
参照