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医療機器の保険適用について（5／31） (9 ページ)
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| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（5／31付 通知）《厚生労働省》 |
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新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年６月１日
承認番号又は認証番号
30400BZX00089000
販売名
Mpact 3D Metal 寛骨臼コンポーネント
製品名
製品コード
FUBUKI XF
4547327143141
コンプレッション ポリアキシャルロッキングスク
リュー
7630040723268
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
メダクタジャパン株式会社
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3)人工関節固定強化部品 ①人 ¥11,900
工関節固定強化部品（Ⅰ）
メダクタジャパン株式会社
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形 ¥185,000
成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型） ｲ 特殊型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (22)ｴｷｼﾏﾚｰｻﾞｰ血管 ¥219,000
形成用ｶﾃｰﾃﾙ
7630040723275
7630040723282
7630040723299
7630040723305
7630040723312
7630040723329
7630040723336
7630040723343
7630040723350
7630040723367
30400BZX00089000
Mpact 3D Metal 寛骨臼コンポーネント
別表5のとおり
30400BZX00091000
エキシマレーザTurbo Powerカテーテル
2.0mm Turbo-Power OTW, Manual
0813132026783
2.3mm Turbo-Power OTW, Manual
0813132026776
30400BZX00096000
30400BZX00096000
30400BZX00096000
30400BZX00098000
30400BZX00098000
30400BZＸ00103000
304ACBZX00003000
APTUS Ankle Trauma アナトミカルトライロックプ
レート（滅菌）
APTUS Ankle Trauma アナトミカルトライロックプ
レート（滅菌）
APTUS Ankle Trauma アナトミカルトライロックプ
レート（滅菌）
MEDACTA 人工肩関節上腕骨コンポーネント エ
ンハンスメント
MEDACTA 人工肩関節上腕骨コンポーネント エ
ンハンスメント
カネカ心房中隔用RFニードル
ＢＩＯＴＥＱ 尿管ステントセット
株式会社フィリップス・ジャパン
別表6のとおり
メダティス株式会社
別表7のとおり
メダティス株式会社
(1) Concave ワッシャー
07630037827917
メダティス株式会社
上腕骨リバース用トレイ オフセット3mm
7630345716781
メダクタジャパン株式会社
別表8のとおり
株式会社カネカ
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽﾃﾑ ¥50,900
ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｲ ﾄﾚｲ
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕 ¥284,000
骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型
177 心房中隔穿刺針
¥54,100
ガデリウス・メディカル株式会社
035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ①標準型
メダクタジャパン株式会社
カネカ心房中隔用RFニードル
4540778184022
カネカ心房中隔用RFニードル
4540778184039
カネカ心房中隔用RFニードル
4540778184046
カネカ心房中隔用RFニードル
4540778184053
カネカ心房中隔用RFニードル
4540778184060
カネカ心房中隔用RFニードル
4540778184077
ＢＩＯＴＥＱ 尿管ステントセット
4719882640377
ＢＩＯＴＥＱ 尿管ステントセット
4712954432511
ＢＩＯＴＥＱ 尿管ステントセット
4719882640438
8
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体 ¥5,970
用合金Ⅰ) ①標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体 ¥68,700
用合金Ⅰ) ①標準型
063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1)ﾜｯｼｬｰ
¥2,970
¥15,200
承認番号又は認証番号
30400BZX00089000
販売名
Mpact 3D Metal 寛骨臼コンポーネント
製品名
製品コード
FUBUKI XF
4547327143141
コンプレッション ポリアキシャルロッキングスク
リュー
7630040723268
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
メダクタジャパン株式会社
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3)人工関節固定強化部品 ①人 ¥11,900
工関節固定強化部品（Ⅰ）
メダクタジャパン株式会社
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形 ¥185,000
成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型） ｲ 特殊型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (22)ｴｷｼﾏﾚｰｻﾞｰ血管 ¥219,000
形成用ｶﾃｰﾃﾙ
7630040723275
7630040723282
7630040723299
7630040723305
7630040723312
7630040723329
7630040723336
7630040723343
7630040723350
7630040723367
30400BZX00089000
Mpact 3D Metal 寛骨臼コンポーネント
別表5のとおり
30400BZX00091000
エキシマレーザTurbo Powerカテーテル
2.0mm Turbo-Power OTW, Manual
0813132026783
2.3mm Turbo-Power OTW, Manual
0813132026776
30400BZX00096000
30400BZX00096000
30400BZX00096000
30400BZX00098000
30400BZX00098000
30400BZＸ00103000
304ACBZX00003000
APTUS Ankle Trauma アナトミカルトライロックプ
レート（滅菌）
APTUS Ankle Trauma アナトミカルトライロックプ
レート（滅菌）
APTUS Ankle Trauma アナトミカルトライロックプ
レート（滅菌）
MEDACTA 人工肩関節上腕骨コンポーネント エ
ンハンスメント
MEDACTA 人工肩関節上腕骨コンポーネント エ
ンハンスメント
カネカ心房中隔用RFニードル
ＢＩＯＴＥＱ 尿管ステントセット
株式会社フィリップス・ジャパン
別表6のとおり
メダティス株式会社
別表7のとおり
メダティス株式会社
(1) Concave ワッシャー
07630037827917
メダティス株式会社
上腕骨リバース用トレイ オフセット3mm
7630345716781
メダクタジャパン株式会社
別表8のとおり
株式会社カネカ
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽﾃﾑ ¥50,900
ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｲ ﾄﾚｲ
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕 ¥284,000
骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型
177 心房中隔穿刺針
¥54,100
ガデリウス・メディカル株式会社
035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ①標準型
メダクタジャパン株式会社
カネカ心房中隔用RFニードル
4540778184022
カネカ心房中隔用RFニードル
4540778184039
カネカ心房中隔用RFニードル
4540778184046
カネカ心房中隔用RFニードル
4540778184053
カネカ心房中隔用RFニードル
4540778184060
カネカ心房中隔用RFニードル
4540778184077
ＢＩＯＴＥＱ 尿管ステントセット
4719882640377
ＢＩＯＴＥＱ 尿管ステントセット
4712954432511
ＢＩＯＴＥＱ 尿管ステントセット
4719882640438
8
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体 ¥5,970
用合金Ⅰ) ①標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体 ¥68,700
用合金Ⅰ) ①標準型
063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1)ﾜｯｼｬｰ
¥2,970
¥15,200