ふくせん計画プロセスシート
管理番号

ふくせん 計画プロセスシート

利用者氏名
福祉用具
専門相談員名

介護支援専門員・他職種との連携、担当者会議、支援経過等の情報
年月日

対応者

内容

福祉用具の利用で改善が期待できるADL
【暫定の福祉用具種目・住宅改修】
福祉用具貸与

【改善が期待でき
るADLの項目】

【改善が期待できるADLの評価（見込み）】

□

寝返り

□

つかまらな
いでできる

□

何かにつかま
ればできる

□

一部介助

□

できない

□ 車いす

□ 車いす附属品

□ 特殊寝台

□ 特殊寝台附属品

□

起き上がり

□

つかまらな
いでできる

□

何かにつかま
ればできる

□

一部介助

□

できない

□ 床ずれ防止用具

□ 体位変換器

□

立ち上がり

□

□

何かにつかま
ればできる

□

一部介助

□

できない

□ 手すり（□置き型 □垂直式 □トイレ用）
□ スロープ（□固定式 □携帯式）

つかまらな
いでできる

□

移乗

□

自立
(介助なし)

□

見守り等

□

一部介助

□

全介助

□ 歩行器

□

座位

□

できる

□

自分の手で支
えればできる

□

支えてもらえれ
ばできる

□

できない

□

屋内歩行

□

つかまらな
いでできる

□

何かにつかま
ればできる

□

一部介助

□

できない

□

屋外歩行

□

つかまらな
いでできる

□

何かにつかま
ればできる

□

一部介助

□

できない

□ 簡易浴槽 □ 移動用リフトの吊り具部分

□

移動

□

自立
(介助なし)

□

見守り等

□

一部介助

□

全介助

□ 自動排泄処理装置の交換可能部品

□

排泄

□

自立
(介助なし)

□

見守り等

□

一部介助

□

全介助

□

入浴

□

自立
(介助なし)

□

見守り等

□

一部介助

□

全介助

□

食事

□

自立
(介助なし)

□

見守り等

□

一部介助

□

全介助

□

更衣

□

自立
(介助なし)

□

見守り等

□

一部介助

□

全介助

□ 歩行補助つえ

□ 認知症徘徊感知機器 □ 移動用リフト
□ 自動排泄処理装置
福祉用具販売
□ 腰掛便座

□ 入浴補助用具

□ 排泄予測支援機器
住宅改修
□ 手すりの取り付け □ 段差の解消
□ 床材の変更

□ 扉の取り換え

□ 便器の取り換え

□ その他付帯工事

判断するにあたり参考となる情報を得た場面

□ 担当者会議

□ 介護支援専門員との同行訪問

□ 単独訪問

□ その他

（

）

住環境
【家屋（居室を含む）の概略図】

【屋内外・周辺環境で注意すべきポイント】