福祉用具サービス計画書（基本情報）

フリガナ

性別
様

利用者名

生年月日
M・Ｔ・Ｓ

（No．

管理番号

ふくせん 福祉用具サービス計画書
(基本情報)

）

作成日
福祉用具
専門相談員名

年齢 要介護度

認定期間
～

年 月 日

住所

ＴＥＬ

居宅介護支援事業所

担当ケアマネジャー

意欲や意向・相談内容
□利用者から確認した

□家族・介護者から確認した

利用者の意欲・意向,今困っているこ
と（福祉用具に期待することなど）

疾病・疾患
禁忌・注意事
項
・服薬情報等

身体状況・ＡＤＬ
身長
寝返り
起き上がり
立ち上がり

ｃｍ
□

□

□

年

(

つかまらない
でできる

□

つかまらない
でできる

□

つかまらない
でできる

□

月 ) 現在

関節可動域障害

□ あり（

） □ なし

kg

麻痺・筋力低下

□ あり（

） □ なし

高次脳機能障害

□ あり（

） □ なし

体重

何かにつかま
ればできる

□

何かにつかま
ればできる

□

何かにつかま
ればできる

□

一部介助

□

できない

障害日常生活自立度
一部介助

□

できない

□

認知症の日常生活自立度

□

自立
(介助なし)

□

見守り等

□

一部介助

□

全介助

座位

□

できる

□

自分の手で支
えればできる

□

支えてもらえれ
ばできる

□

できない

屋内歩行

□

つかまらない
何かにつかま
□
□ 一部介助
でできる
ればできる

□

できない

屋外歩行

□

つかまらない
何かにつかま
□
□ 一部介助
でできる
ればできる

□

できない

移動

□

自立
(介助なし)

□

見守り等

□

一部介助

□

全介助

排泄

□

自立
(介助なし)

□

見守り等

□

一部介助

□

全介助

入浴

□

自立
(介助なし)

□

見守り等

□

一部介助

□

全介助

食事

□

自立
(介助なし)

□

見守り等

□

一部介助

□

全介助

更衣

□

自立
(介助なし)

□

見守り等

□

一部介助

□

全介助

意思の伝
達

□

意思を他者に
ときどき伝達
ほとんど伝達
伝達でき
□
□
□
伝達できる
できる
できない
ない

視覚

□

見える

目の前のもので
ほとんど見え
□
□
□ 見えない
あれば見える
ない

聴覚

□

聞こえる

□

転倒・転落
の経験

活動・
参加

転倒
転落
外出頻度
外出目的等

□ なし
□ なし

□

ほとんど聞こ
えない

□

アルツハイマー型

□ 血管性

□ レビー小体型 □ その他（

できない

移乗

大きな声で話せ
ば聞こえる

□ なし □

認知症の有無
一部介助

□自立 □Ｊ1 □J2 □A1 □A2 □B1 □B2 □C1 □C2

）

□自立 □ Ｉ □Ⅱa □Ⅱb □Ⅲa □Ⅲb □Ⅳ □Ｍ

特記事項
（医療情報以外）

介護環境
家族構成

主介護者

他のサービス
利用状況
利用している
福祉用具
（購入品含む）
特記事項

住環境
住まいの状況

聞こえない

□持ち家
□賃貸
□戸建
□集合住宅 （
□エレベータ □階段

階）

□ あり → □ つまづき □ すべり □ その他 （
□ あり → □ 階段 □ 玄関 □ 踏み台 □ その他 （

□ ほぼ毎日

□ 週１回以上

□ 月１回以上

）
）
□ 月１回未満