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医療安全情報（No.237）の公表について (3 ページ)
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| 出典情報 | 医療安全情報（No.237）の公表について（8／17）《日本医療機能評価機構》 |
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医療事故情報収集等事業
医療安全情報 No.237 2026年8月
誤った患者への輸血（第3 報）
事例1
ICU に患者 X（B 型）
の赤血球製剤が 4 単位
（2バッグ）
届き、担当看護師と医師は、輸血伝票と
製剤を照合した。担当看護師は、1バッグ目を患者 X と照合して投与を開始し、2 バッグ目は
専用保冷庫に入れた。休憩に入る際にリーダー看護師へ「医師との確認が済んでいる」と伝え
た。リーダー看護師は、2 バッグ目を投与する際、専用保冷庫には患者 X の製剤しかないと思
い込み、患者 Y
（O 型）
の赤血球製剤を取り出した後、患者氏名を確認しなかった。リーダー看
護師は、担当看護師が患者と製剤の照合を済ませていると思い込み、照合せずに患者 Y の赤
血球製剤を患者 X へ投与した。
事例 2
病棟に患者 X（O 型）の血小板製剤が届き、看護師 A が輸血伝票と製剤を照合した。看護師 A
が、担当看護師 B に代わって患者 X と血小板製剤を照合し、投与を開始しようとしたところ、
未投与の抗菌薬に気付いた。看護師 A は、先に抗菌薬の投与を開始して血小板製剤をスタッ
フステーションに持ち帰り、担当看護師 Bに患者と製剤の照合が済んでいることを伝えた。そ
の際、担当看護師 B は、
患者 Y（ A 型）
に血小板製剤を投与すると思い込んだ。担当看護師 B は、
患者と製剤の照合は看護師 A が済ませているため不要と考え、照合せずに患者 X の血小板製
剤を患者 Y へ投与した。
事例が発生した医療機関の取り組み
●投与する直前に実施者が必ず患者と製剤を照合する。
上記は一例です。自施設に合った取り組みを検討してください。
※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部
会委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホーム
ページをご覧ください。 https://www.med-safe.jp/
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。
公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通）
https://www.med-safe.jp/
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No.237
医療安全情報 No.237 2026年8月
誤った患者への輸血（第3 報）
事例1
ICU に患者 X（B 型）
の赤血球製剤が 4 単位
（2バッグ）
届き、担当看護師と医師は、輸血伝票と
製剤を照合した。担当看護師は、1バッグ目を患者 X と照合して投与を開始し、2 バッグ目は
専用保冷庫に入れた。休憩に入る際にリーダー看護師へ「医師との確認が済んでいる」と伝え
た。リーダー看護師は、2 バッグ目を投与する際、専用保冷庫には患者 X の製剤しかないと思
い込み、患者 Y
（O 型）
の赤血球製剤を取り出した後、患者氏名を確認しなかった。リーダー看
護師は、担当看護師が患者と製剤の照合を済ませていると思い込み、照合せずに患者 Y の赤
血球製剤を患者 X へ投与した。
事例 2
病棟に患者 X（O 型）の血小板製剤が届き、看護師 A が輸血伝票と製剤を照合した。看護師 A
が、担当看護師 B に代わって患者 X と血小板製剤を照合し、投与を開始しようとしたところ、
未投与の抗菌薬に気付いた。看護師 A は、先に抗菌薬の投与を開始して血小板製剤をスタッ
フステーションに持ち帰り、担当看護師 Bに患者と製剤の照合が済んでいることを伝えた。そ
の際、担当看護師 B は、
患者 Y（ A 型）
に血小板製剤を投与すると思い込んだ。担当看護師 B は、
患者と製剤の照合は看護師 A が済ませているため不要と考え、照合せずに患者 X の血小板製
剤を患者 Y へ投与した。
事例が発生した医療機関の取り組み
●投与する直前に実施者が必ず患者と製剤を照合する。
上記は一例です。自施設に合った取り組みを検討してください。
※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部
会委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホーム
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※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。
公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
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