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医療安全情報（No.237）の公表について (2 ページ)
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| 公開元URL | |
| 出典情報 | 医療安全情報（No.237）の公表について（8／17）《日本医療機能評価機構》 |
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医療事故情報収集等事業
医療安全情報
2026年8月
No.
237
誤った患者への輸血（第3報）
輸血用血液製剤を投与する直前に患者と製剤を照合せ
ず、別の患者の製剤を投与した事例が報告されています。
医療安全情報 No.11（2007年10月）および医療安全情報 No.110（2016 年 1 月）で、
「誤った患者への輸血」について情報提供しました。
その後、2020 年 1 月 1 日〜 2026
年 6 月 30 日に 17 件の事例が再び報告されています。この情報は、
第 81 回報告書「再発・
類似事例の分析」
で取り上げた内容をもとに作成しました。
投与する直前に患者と製剤を照合しなかった主な背景
・輸血用血液製剤専用保冷庫には当該患者の製剤しかないと思い込んだ。※複数事例で報告あり。
・スタッフステーションで患者のIDを手入力したことで、
患者と製剤を照合したつもりになった。
・患者と製剤の照合は他の看護師が済ませているため不要と考えた。
投与する直前にベッドサイドで、実施者が必ず患者と製剤を照合しま
しょう。
投与する直前の患者と製剤の照合
認証画面
X 太郎 A 型
X 太郎
X太 郎
特生物
採血国 ： 日本
A
RBC-LR
A型
-2 XX-
XXXX-X
XXX
照合
D(Rho) 陽性
型
RBC-LR- 2
X太 郎
赤
血
球
液
ー
RL
日
赤
RBC
-LR-
2
医療安全情報
2026年8月
No.
237
誤った患者への輸血（第3報）
輸血用血液製剤を投与する直前に患者と製剤を照合せ
ず、別の患者の製剤を投与した事例が報告されています。
医療安全情報 No.11（2007年10月）および医療安全情報 No.110（2016 年 1 月）で、
「誤った患者への輸血」について情報提供しました。
その後、2020 年 1 月 1 日〜 2026
年 6 月 30 日に 17 件の事例が再び報告されています。この情報は、
第 81 回報告書「再発・
類似事例の分析」
で取り上げた内容をもとに作成しました。
投与する直前に患者と製剤を照合しなかった主な背景
・輸血用血液製剤専用保冷庫には当該患者の製剤しかないと思い込んだ。※複数事例で報告あり。
・スタッフステーションで患者のIDを手入力したことで、
患者と製剤を照合したつもりになった。
・患者と製剤の照合は他の看護師が済ませているため不要と考えた。
投与する直前にベッドサイドで、実施者が必ず患者と製剤を照合しま
しょう。
投与する直前の患者と製剤の照合
認証画面
X 太郎 A 型
X 太郎
X太 郎
特生物
採血国 ： 日本
A
RBC-LR
A型
-2 XX-
XXXX-X
XXX
照合
D(Rho) 陽性
型
RBC-LR- 2
X太 郎
赤
血
球
液
ー
RL
日
赤
RBC
-LR-
2