よむ、つかう、まなぶ。
医療安全情報（No.236） (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_236.pdf |
| 出典情報 | 医療安全情報（No.236）の公表について（7／15）《日本医療機能評価機構》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
医療事故情報収集等事業
医療安全情報 No.236 2026年7月
パニック値の連絡を受けた後の対応漏れ
事例1
患者は、肺がんに対する化学療法の目的で入院した。患者は糖尿病であり、入院当日の血液
検査でグルコースが518mg/dLであった。パニック値であったため、臨床検査技師は主治
医に検査値を電話で連絡した。しかし、主治医は対応していなかった。看護師は、血液検査
の結果を見ていなかった。薬剤師は、グルコースが高値であることに気付いたが、パニック
値であるとは思わなかった。翌日、予定通り化学療法を行い、患者は3日で退院した。退院
から3日後、自宅で倒れていた患者を家族が発見し、救急搬送となった。検査の結果、高浸
透圧高血糖状態と診断され、治療を開始した。その後、前回入院時のグルコースのパニック
値に対応していなかったことに気付いた。
事例 2
慢性腎臓病の患者が、外来受診の1週間前に血液検査のために来院した際、クレアチニンが
9.5mg/dLであった。臨床検査技師は、外来主治医Aにパニック値であることを電話で連絡
した。しかし、外来主治医Aは外来診療が忙しく、対応していなかった。血液検査から4日
後、患者の意識が混濁していると家族より電話があり、医師Bが検査結果を確認したとこ
ろ、クレアチニンのパニック値に対応していないことに気付いた。入院後、腎不全の治療
を開始した。
事例が発生した医療機関の取り組み
●臨床検査技師が医師にパニック値の連絡を行う際、数値だけでなく、
パニック値であることを伝え、認識を促す。
●パニック値の連絡を受けた医師は、速やかに患者の状態を判断し、対応
を検討する。また、その内容を診療録に記載する。
●パニック値の連絡後に医師が対応したかを確認する仕組みを院内で
検討する。
上記は一例です。自施設に合った取り組みを検討してください。
医療事故調査・支援センターより、医療事故の再発防止に向けた提言第20号「血液検査パニック値に係る
死亡事例の分析」（2024年12月）が公表されています。
https://www.medsafe.or.jp/teigen/teigen20.pdf
※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部
会委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホーム
ページをご覧ください。 https://www.med-safe.jp/
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。
公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通）
https://www.med-safe.jp/
トップページ
No.236
医療安全情報 No.236 2026年7月
パニック値の連絡を受けた後の対応漏れ
事例1
患者は、肺がんに対する化学療法の目的で入院した。患者は糖尿病であり、入院当日の血液
検査でグルコースが518mg/dLであった。パニック値であったため、臨床検査技師は主治
医に検査値を電話で連絡した。しかし、主治医は対応していなかった。看護師は、血液検査
の結果を見ていなかった。薬剤師は、グルコースが高値であることに気付いたが、パニック
値であるとは思わなかった。翌日、予定通り化学療法を行い、患者は3日で退院した。退院
から3日後、自宅で倒れていた患者を家族が発見し、救急搬送となった。検査の結果、高浸
透圧高血糖状態と診断され、治療を開始した。その後、前回入院時のグルコースのパニック
値に対応していなかったことに気付いた。
事例 2
慢性腎臓病の患者が、外来受診の1週間前に血液検査のために来院した際、クレアチニンが
9.5mg/dLであった。臨床検査技師は、外来主治医Aにパニック値であることを電話で連絡
した。しかし、外来主治医Aは外来診療が忙しく、対応していなかった。血液検査から4日
後、患者の意識が混濁していると家族より電話があり、医師Bが検査結果を確認したとこ
ろ、クレアチニンのパニック値に対応していないことに気付いた。入院後、腎不全の治療
を開始した。
事例が発生した医療機関の取り組み
●臨床検査技師が医師にパニック値の連絡を行う際、数値だけでなく、
パニック値であることを伝え、認識を促す。
●パニック値の連絡を受けた医師は、速やかに患者の状態を判断し、対応
を検討する。また、その内容を診療録に記載する。
●パニック値の連絡後に医師が対応したかを確認する仕組みを院内で
検討する。
上記は一例です。自施設に合った取り組みを検討してください。
医療事故調査・支援センターより、医療事故の再発防止に向けた提言第20号「血液検査パニック値に係る
死亡事例の分析」（2024年12月）が公表されています。
https://www.medsafe.or.jp/teigen/teigen20.pdf
※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部
会委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホーム
ページをご覧ください。 https://www.med-safe.jp/
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。
公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通）
https://www.med-safe.jp/
トップページ
No.236