2026 年 6 月

医療事故の再発防止に向けた警鐘レポート No.6

鏡視下手術におけるエネルギーデバイスによる熱損傷に関連した死亡
鏡視下手術でエネルギーデバイスを使用中に、隣接した血管・臓器に熱損傷が生じ、仮性動脈
瘤の形成、破裂や腸管穿孔により死亡した事例が 3 例報告されています。
なお、対象事例の概要は、院内調査報告書をもとに専門分析部会が整理し、作成しています。

対象事例の概要
事例
１

・胃癌で腹腔鏡下幽門側胃切除術を施行。ベッセルシーリングシステム（高周波）
を使用。
・術中､脾動脈壁に凝固を認めたが出血兆候なく手術終了｡術後 4 日､Hb 4ｇ/dL
台となり、CT で脾動脈の仮性動脈瘤から出血を認め、止血術を施行｡約 2 週間
後､胃十二指腸動脈からも出血を認め、止血術を施行。術後、敗血症となり、約
3 か月後死亡。
・死因：敗血症。解剖有、Ai 無。

事例
2

・直腸脱で腹腔鏡下直腸固定術を施行。超音波凝固切開装置を使用。開腹手術歴
あり。
・術中、S 状結腸と小腸に高度な癒着があり、剥離に時間を要した。術後 1 日、
39℃台の発熱、SpO2 80％前半で酸素開始。術後 2 日、腹痛、腹部膨満感を認め
た。術後 4 日、創部から便汁が流出し、緊急開腹。小腸に穿孔を認め、部分切
除術を施行したが、初回手術から 4 日後死亡。
・死因：汎発性腹膜炎。解剖無、Ai 無。

事例
3

・急性虫垂炎で腹腔鏡下虫垂切除術を施行。デバイスの種類は不明。
・術中、出血少量で手術終了。術後１日、右下腹部痛を認めた。術後 2 日、右下
腹部痛が持続、腹部膨満感あり、CT で消化管穿孔による腹膜炎を疑い、緊急開
腹。小腸に穿孔を認め、部分切除術を施行したが、初回手術から 4 日後死亡。
・死因：汎発性腹膜炎。解剖無、Ai 有。

【略語】Ai：Autopsy imaging（死亡時画像診断）、SpO2：経皮的動脈血酸素飽和度