医療事故情報収集等事業

医療安全情報 No.233 2026年4月

輸液ポンプ使用時のフリーフローによる急速投与
事例1

低カリウム血症の患者に、中心静脈ラインから輸液ポンプを使用してKCL注を混注した輸液
を6mL/hで持続投与していた。輸液ポンプのアラームが鳴り、看護師が輸液ルートを輸液
ポンプから外して確認していたところ、患者が急激な徐脈をきたした。原因を調べると、輸
液ルートを輸液ポンプから外す際にクレンメを閉じておらず、KCL注を混注した輸液が急速
投与されていたことがわかった。

事例２

帝王切開後の患者に、末梢静脈ラインから輸液ポンプを使用してマグセント注100mLを
10mL/hで持続投与していた。マグセント注のボトルが空になり、看護師が新しいマグセン
ト注100mLに交換した際、輸液ルートに気泡が混入していることに気付いた。クレンメを
閉じずに輸液ルートを輸液ポンプから外し、アンチフリーフロークリップを開いて気泡を除
去した。その際、患者が手指の熱感を訴えたため確認したところ、マグセント注100mLが
急速投与されていることに気付いた。

事例が発生した医療機関の取り組み

●輸液ルートを輸液ポンプから外す手順に、必ずクレンメを閉じる

こと、滴下筒を見て薬液が滴下していないことを確認することを加え、
実施する。

上記は一例です。自施設に合った取り組みを検討してください。

※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部
会委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホーム
ページをご覧ください。 https://www.med-safe.jp/
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
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