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医療安全情報(No.233) (1 ページ)

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出典情報 医療安全情報(No.233)の公表について(4/15)《日本医療機能評価機構》
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医療事故情報収集等事業

医療安全情報

2026年4月

No.

233

輸液ポンプ使用時の
フリーフローによる急速投与
輸液ルートを輸液ポンプから外す際にクレンメを
閉じておらず、患者に薬液が急速投与された事例が
報告されています。
2021年1月1日〜2026年2月28日に5件の事例が報告されています。この情報は、
第68回報告書「事例紹介」で取り上げた内容をもとに作成しました。

クレンメを閉じてから輸液ルートを輸液ポンプから外しましょう。

事例のイメージ

輸液ルートを外す際のポイント
< ポイント① >

輸液ルートを外す前に、
クレンメを閉じる。
< ポイント② >

輸液ルートを外したら、

滴下筒を見て、滴下して
いないことを確認する。

クレンメの
閉じ忘れ

500ml