（参考）埼玉県立小児医療センターのプレスリリース（令和８年３月11日）

３ 経緯、原因究明、再発防止
（１）経緯
令和７年１１月１１日 以後予定されている全ての患者の抗がん剤の髄腔内注射を中止
令和７年１１月１７日 さいたま市保健所へ抗がん剤の髄腔内注射治療の一時中止について報告
令和７年１１月１７日 (独法)医薬品医療機器総合機構へ医薬品安全性情報報告書を提出
令和７年１１月２４日 髄注後中枢神経合併症を発症した患者についての調査対策委員会(以下「調
査対策委員会」という)を設置し第１回調査対策委員会を開催
令和７年１２月 １日 第２回調査対策委員会を開催
令和７年１２月１１日 第３回調査対策委員会を開催
令和７年１２月２５日 分析機関へ患者から採取した検体検査を依頼
令和８年 ２月１２日 第４回調査対策委員会を開催
令和８年 ２月２４日 第５回調査対策委員会を開催
令和８年 ２月２５日 分析機関から検査結果報告を受領
令和８年 ３月 ４日 さいたま市保健所へ検査結果を報告
令和８年 ３月 ５日 第６回調査対策委員会を開催
令和８年 ３月１０日 大宮警察署に届出

２ 発生状況及び対応内容
（１）発生状況
白血病の治療のため、抗がん剤の髄腔内注射を実施した後、複数の患者が重篤
な神経症状を発症したもの
（２）対応内容
１例目 令和７年１月３１日に２回目の髄腔内注射を実施。４日後に歩行困難な
どの神経症状を発症、重篤な障害となり人工呼吸器管理で治療中
２例目 令和７年３月２６日に１回目の髄腔内注射を実施。翌日から大腿部の痛
みなどの神経症状を発症、重篤な障害となり人工呼吸器管理で治療中
３例目 令和７年１０月２２日に６回目の髄腔内注射を実施。翌日から大腿部の
痛みなどの神経症状を発症、重篤な障害となり人工呼吸器管理。令和８年２月６
日に死亡

（２）原因究明
外部の有識者らで構成する調査対策委員会において、髄腔内注射治療の工程及び手順を詳細に
確認したところ、問題は認められなかった。
調査対策委員会の助言により、患者から採取した髄液の検査を分析機関へ依頼したところ、本来、
抗がん剤髄腔内注射では使用されるはずのない別の薬液が検出された。
これを受けて、調査対策委員会に報告したところ、別の薬液が重篤な神経症状の原因である可能
性が高いという結論に至った。
令和８年３月１０日に大宮警察署へ届出を行った。引き続き、原因究明に努める。
（３）再発防止
今回の事案発生を重く受け止め、次のとおり確認及び管理体制を強化し、再発防止の徹底を図る。
・薬液の調製時の管理をさらに徹底し作業を複数人で確認することをマニュアルに記載し、実行
することとした。
・薬液の調製等を行う作業スペースにカメラを複数設置して記録を行い、安全管理を強化するこ
ととした。
・調製後の薬液の保管、管理を徹底することとした。