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【参考資料３】参考様式一覧 (17 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_71215.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 医療等情報利活用ワーキンググループ（第30回 3／18）、介護情報利活用ワーキンググループ（第10回 3／18）（合同開催）《厚生労働省》 |
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事業所番号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
■活動(IADL)
アセスメント項目
開始時
特記事項
現状
■環境因子（現状について記載する）
□独居 □同居（
家族
評価内容の記載方法
食事の用意
食事の片付け
洗濯
掃除や整頓
力仕事
買物
外出
屋外歩行
趣味
交通手段の利用
旅行
０：していない
１：まれにしている
２：週に１～２回
３：週に３回以上
□一戸建
住環境
□集合住宅：居住階（
階）
□玄関前の段差
□手すり（設置場所：
食事
□テーブル・いす
：□座卓
排せつ：□洋式トイレ
０：していない
睡眠
１：まれにしている
）
：□ベッド
□和式トイレ
□介護用ベッド
□階段
□エレベーター
）
□その他
□ポータブルトイレ
□布団
□その他
その他（
２：週に１回未満
）
３：週に１回以上
自宅周辺
０：していない
庭仕事
２
家や車の手入れ
定期的にしている
外出手段
他サービスの
１：時々
３：植替等もしている
０：していない
利用
福祉用具の
１：電球の取替、ねじ止め等
利用
□杖
□装具
□手すり
□歩行器
□車椅子
□介護用ベッド
□ポータブルトイレ
□シャワーチェア
２：ペンキ塗り、模様替え、洗車
■社会参加の状況（家庭内の役割、余暇活動、社会地域活動等）
３：２に加え、家の修理、車の整備
０：読んでいない １：まれに
読書
仕事
２：月１回程
３：月２回以上
０：していない
１：週１～９時間
２ 週10～29時間
３ 週30時間以上
合計点数
■活動・参加に影響を及ぼす課題の要因分析
①
活動と参加において、重要度の高い課題（これまでの現状から抽出）
①の課題に影響を及ぼす機能障害（改善の可能性が高いものにチェック）
①の課題に影響を及ぼす機能障害以外の因子（調整を行うものにチェック）
□
□
□
□
□
□
□
□
■要因分析を踏まえた具体的なサービス内容
訪問・通所頻度（
）、利用時間（
解決すべき課題
No.
）
具体的支援内容
期間
※
頻度
時間
週
回
週
回
週
回
週
回
週
回
週
回
週
回
週
回
週
回
週
回
週
回
週
回
分/回
分/回
分/回
日常生活で本人、家族が実施すべきこと
/月
※
※
※
□他事業所の担当者と共有すべき事項
□介護支援専門員
□その他に利用している介護サービス（
リハビリテーション開始時から比較して、改善した・出来るようになった活動と参加（継続時に記載）
■
診療未実施減算
□その他、共有すべき事項（
分/回
分/回
分/回
分/回
分/回
）
）
□（
）
※（介護予防）訪問リハビリテーションに限る
□なし
分/回
日常生活で本人、家族が実施すべきこと
■
診療未実施減算の適用 □あり
分/回
日常生活で本人、家族が実施すべきこと
□介護支援専門員と共有すべき事項
□医師
分/回
日常生活で本人、家族が実施すべきこと
※下記の☑の職種や支援機関にこの計画書を共有し、チームで支援をしていきます。
【情報提供先】
分/回
（⇒ありの場合）情報提供を行った事業所外の医師の適切な研修
□修了済
□受講途中
□未受講
■活動(IADL)
アセスメント項目
開始時
特記事項
現状
■環境因子（現状について記載する）
□独居 □同居（
家族
評価内容の記載方法
食事の用意
食事の片付け
洗濯
掃除や整頓
力仕事
買物
外出
屋外歩行
趣味
交通手段の利用
旅行
０：していない
１：まれにしている
２：週に１～２回
３：週に３回以上
□一戸建
住環境
□集合住宅：居住階（
階）
□玄関前の段差
□手すり（設置場所：
食事
□テーブル・いす
：□座卓
排せつ：□洋式トイレ
０：していない
睡眠
１：まれにしている
）
：□ベッド
□和式トイレ
□介護用ベッド
□階段
□エレベーター
）
□その他
□ポータブルトイレ
□布団
□その他
その他（
２：週に１回未満
）
３：週に１回以上
自宅周辺
０：していない
庭仕事
２
家や車の手入れ
定期的にしている
外出手段
他サービスの
１：時々
３：植替等もしている
０：していない
利用
福祉用具の
１：電球の取替、ねじ止め等
利用
□杖
□装具
□手すり
□歩行器
□車椅子
□介護用ベッド
□ポータブルトイレ
□シャワーチェア
２：ペンキ塗り、模様替え、洗車
■社会参加の状況（家庭内の役割、余暇活動、社会地域活動等）
３：２に加え、家の修理、車の整備
０：読んでいない １：まれに
読書
仕事
２：月１回程
３：月２回以上
０：していない
１：週１～９時間
２ 週10～29時間
３ 週30時間以上
合計点数
■活動・参加に影響を及ぼす課題の要因分析
①
活動と参加において、重要度の高い課題（これまでの現状から抽出）
①の課題に影響を及ぼす機能障害（改善の可能性が高いものにチェック）
①の課題に影響を及ぼす機能障害以外の因子（調整を行うものにチェック）
□
□
□
□
□
□
□
□
■要因分析を踏まえた具体的なサービス内容
訪問・通所頻度（
）、利用時間（
解決すべき課題
No.
）
具体的支援内容
期間
※
頻度
時間
週
回
週
回
週
回
週
回
週
回
週
回
週
回
週
回
週
回
週
回
週
回
週
回
分/回
分/回
分/回
日常生活で本人、家族が実施すべきこと
/月
※
※
※
□他事業所の担当者と共有すべき事項
□介護支援専門員
□その他に利用している介護サービス（
リハビリテーション開始時から比較して、改善した・出来るようになった活動と参加（継続時に記載）
■
診療未実施減算
□その他、共有すべき事項（
分/回
分/回
分/回
分/回
分/回
）
）
□（
）
※（介護予防）訪問リハビリテーションに限る
□なし
分/回
日常生活で本人、家族が実施すべきこと
■
診療未実施減算の適用 □あり
分/回
日常生活で本人、家族が実施すべきこと
□介護支援専門員と共有すべき事項
□医師
分/回
日常生活で本人、家族が実施すべきこと
※下記の☑の職種や支援機関にこの計画書を共有し、チームで支援をしていきます。
【情報提供先】
分/回
（⇒ありの場合）情報提供を行った事業所外の医師の適切な研修
□修了済
□受講途中
□未受講