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【参考資料３】参考様式一覧 (14 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_71215.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 医療等情報利活用ワーキンググループ（第30回 3／18）、介護情報利活用ワーキンググループ（第10回 3／18）（合同開催）《厚生労働省》 |
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リハビリテーション実施計画書（総合実施計画書）
（別紙様式21）
※リハビリテーション総合実施計画書として使用する場合はリハビリテーション総合実施計画書の面も記載すること。
患者氏名
算定病名
性別 （ 男
女 ）
年齢 （
治療内容（手術を行った場合は、術式を含む）
歳 ）
発症日
手術日
併存疾患・合併症
発症日、手術日及びリハビリテーション開始日
（
年
月
（
リハ開始日
（
禁忌・特記事項
安静度・リスク
月
日 ）
年
月
日 ）
心身機能・構造（※該当する項目のみ記載すること。客観的評価も記載すること。）
関節可動域制限
（
拘縮・変形
（
人工呼吸器
筋力低下
（
運動機能障害 （ 麻痺
不随意運動
運動失調
パーキンソニズム）
無）
筋緊張異常
（
感覚機能障害（
聴覚
視覚
表在覚
深部覚）
喫煙
音声・発話障害
家族歴
（
その他
高次脳機能障害（ 記憶
注意
失行
失認
遂行）
）
精神行動障害
（
）
見当識障害
（
）
記憶障害
（
）
発達障害 （ 自閉スペクトラム症
学習障害
注意欠陥多動性障害
）
その他 （
）
認知症
基本動作
（ 自立 一部介助 介助 非実施）
座位保持
（ 自立 一部介助 介助 非実施）
（ 自立 一部介助 介助 非実施）
立位保持
（ 自立 一部介助 介助 非実施）
（ 自立 一部介助 介助 非実施）
その他
（
)
使用用具及び介助内容等
日常生活活動（動作） （実行状況） （※ BIまたはFIMのいずれかを必ず記載すること。）
得点 開始時→現在
項目
意識障害（ JCS ・ GCS
）
呼吸機能障害
－
酸素療法 （
） L/min
気切
循環障害
－
EF （
） %
不整脈（ 有
危険因子
高血圧症
脂質異常症
糖尿病
肥満
高尿酸血症
慢性腎臓病
狭心症
陳旧性心筋梗塞
摂食嚥下障害
（
栄養障害
（
排泄機能障害
（
褥瘡
（
疼痛
（
その他
（
寝返り
起き上がり
立ち上がり
FIM
食事
整容
清拭・入浴
更衣（上半身）
更衣（下半身）
トイレ
排尿コントロール
排便コントロール
ベッド、椅子、車椅子
トイレ
浴槽・シャワー
歩行
セルフ
ケア
運
動
排泄
移乗
移動
認
知
杖・装具：
(
車椅子
階段
小計 （FIM 13-91、BI 0-100）
理解
コミュニケーション
表出
社会的交流
社会認識
問題解決
記憶
小計 （FIM 5-35）
合計 （FIM 18-126）
）
）
）
）
））
）
）
）
））
BI
10・５・０
５・０
５・０
→
→
→
10・５・０
５・０
５・０
10・５・０
→
10・５・０
10・５・０
10・５・０
10・５・０
→
→
→
10・５・０
10・５・０
10・５・０
15・10
・５・０
→
15・10
・５・０
→
15・10
・５・０
→
15・10
・５・０
→
10・５・０
→
10・５・０
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
）
日 ）
年
→
→
→
→
→
→
前月と比較した当月の患者の状態（※ 標準算定日数を超える場合は必ず記載すること）
→
→
→
栄養（※ 回復期リハビリテーション病棟入院料１又は特定機能病院リハビリテーション病棟入院料を算定する場合は必ず記入すること。）
＊１：身長測定が困難な場合は省略可
基礎情報
) cm
体重： （
） kg
) kg/㎡
身長（＊１）： (
BMI（＊１）： (
経口（ 食事
補助食品）， 経管（ 経鼻胃管
胃瘻
その他）， 静脈（ 末梢
中心）
栄養補給方法（複数選択可）
嚥下調整食の必要性： （ 無
有： （（学会分類コード
（学会分類コード （
） ）
栄養状態の評価：
① GLIM基準による評価（成人のみ）：判定
低栄養非該当
低栄養（ 中等度低栄養、 重度低栄養）
該当項目 表現型（
体重減少
低BMI
筋肉量減少） 病因（
食事摂取量減少/消化吸収能低下
疾病負荷/炎症）
② GLIM基準以外の評価： 問題なし
過栄養
その他
（
）
【上記で①「低栄養非該当」かつ②「問題なし」以外に該当した場合に記載】
必要栄養量
熱量： （
） kcal
たんぱく質量
(
) g
＊２：入院直後等で不明な場合は総提供栄養量でも可
熱量： （
（
）kcal
） kcal
たんぱく質量
(
) g
総摂取栄養量（経口・経腸・経静脈栄養の合計（＊２））
口腔（※ 回復期リハビリテーション病棟入院料１及び２又は特定機能病院リハビリテーション病棟入院料を算定する場合は必ず記入すること。）
義歯の使用： あり なし
歯肉の腫れ、出血： あり なし
歯の汚れ： あり なし
左右両方の奥歯でしっかりかみしめられる： できない できる
その他 (
)
社会保障サービスの申請状況（※ 該当する場合は記載すること。）
要介護状態区分等
申請が必要な可能性があり未申請
身体障害者手帳
精神障害者
療育手帳・愛護手帳
その他（難病等）
申請中
不明
要支援状態区分（ １
２）
保健福祉手帳
(
)
要介護状態区分（ １
２
３
４
５）
種
級
級
障害程度
目標（今後１ヶ月以内）
目標（当院退院時又は終了時）※左欄と一致する場合は省略可。終了時期の目安が分かれば記載すること。
予定入院期間（自院）(
)
退院先 (
)
長期的・継続的にケアが必要
治療方針（リハビリテーション実施方針）
治療内容（リハビリテーション実施内容）
理学療法
作業療法
言語聴覚療法
作成医療機関及び担当者（いずれも記名で差し支えない。医師以外の職種については、リハビリテーション総合計画評価料に係るリハビリテーション総合実施計画書を作成する場合、作成に関わったものについて記名すること。）
医療機関名称（連絡先等）
リハビリテーション科医
主治医
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
看護師
社会福祉士
管理栄養士
（別紙様式21）
※リハビリテーション総合実施計画書として使用する場合はリハビリテーション総合実施計画書の面も記載すること。
患者氏名
算定病名
性別 （ 男
女 ）
年齢 （
治療内容（手術を行った場合は、術式を含む）
歳 ）
発症日
手術日
併存疾患・合併症
発症日、手術日及びリハビリテーション開始日
（
年
月
（
リハ開始日
（
禁忌・特記事項
安静度・リスク
月
日 ）
年
月
日 ）
心身機能・構造（※該当する項目のみ記載すること。客観的評価も記載すること。）
関節可動域制限
（
拘縮・変形
（
人工呼吸器
筋力低下
（
運動機能障害 （ 麻痺
不随意運動
運動失調
パーキンソニズム）
無）
筋緊張異常
（
感覚機能障害（
聴覚
視覚
表在覚
深部覚）
喫煙
音声・発話障害
家族歴
（
その他
高次脳機能障害（ 記憶
注意
失行
失認
遂行）
）
精神行動障害
（
）
見当識障害
（
）
記憶障害
（
）
発達障害 （ 自閉スペクトラム症
学習障害
注意欠陥多動性障害
）
その他 （
）
認知症
基本動作
（ 自立 一部介助 介助 非実施）
座位保持
（ 自立 一部介助 介助 非実施）
（ 自立 一部介助 介助 非実施）
立位保持
（ 自立 一部介助 介助 非実施）
（ 自立 一部介助 介助 非実施）
その他
（
)
使用用具及び介助内容等
日常生活活動（動作） （実行状況） （※ BIまたはFIMのいずれかを必ず記載すること。）
得点 開始時→現在
項目
意識障害（ JCS ・ GCS
）
呼吸機能障害
－
酸素療法 （
） L/min
気切
循環障害
－
EF （
） %
不整脈（ 有
危険因子
高血圧症
脂質異常症
糖尿病
肥満
高尿酸血症
慢性腎臓病
狭心症
陳旧性心筋梗塞
摂食嚥下障害
（
栄養障害
（
排泄機能障害
（
褥瘡
（
疼痛
（
その他
（
寝返り
起き上がり
立ち上がり
FIM
食事
整容
清拭・入浴
更衣（上半身）
更衣（下半身）
トイレ
排尿コントロール
排便コントロール
ベッド、椅子、車椅子
トイレ
浴槽・シャワー
歩行
セルフ
ケア
運
動
排泄
移乗
移動
認
知
杖・装具：
(
車椅子
階段
小計 （FIM 13-91、BI 0-100）
理解
コミュニケーション
表出
社会的交流
社会認識
問題解決
記憶
小計 （FIM 5-35）
合計 （FIM 18-126）
）
）
）
）
））
）
）
）
））
BI
10・５・０
５・０
５・０
→
→
→
10・５・０
５・０
５・０
10・５・０
→
10・５・０
10・５・０
10・５・０
10・５・０
→
→
→
10・５・０
10・５・０
10・５・０
15・10
・５・０
→
15・10
・５・０
→
15・10
・５・０
→
15・10
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→
10・５・０
→
10・５・０
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
）
日 ）
年
→
→
→
→
→
→
前月と比較した当月の患者の状態（※ 標準算定日数を超える場合は必ず記載すること）
→
→
→
栄養（※ 回復期リハビリテーション病棟入院料１又は特定機能病院リハビリテーション病棟入院料を算定する場合は必ず記入すること。）
＊１：身長測定が困難な場合は省略可
基礎情報
) cm
体重： （
） kg
) kg/㎡
身長（＊１）： (
BMI（＊１）： (
経口（ 食事
補助食品）， 経管（ 経鼻胃管
胃瘻
その他）， 静脈（ 末梢
中心）
栄養補給方法（複数選択可）
嚥下調整食の必要性： （ 無
有： （（学会分類コード
（学会分類コード （
） ）
栄養状態の評価：
① GLIM基準による評価（成人のみ）：判定
低栄養非該当
低栄養（ 中等度低栄養、 重度低栄養）
該当項目 表現型（
体重減少
低BMI
筋肉量減少） 病因（
食事摂取量減少/消化吸収能低下
疾病負荷/炎症）
② GLIM基準以外の評価： 問題なし
過栄養
その他
（
）
【上記で①「低栄養非該当」かつ②「問題なし」以外に該当した場合に記載】
必要栄養量
熱量： （
） kcal
たんぱく質量
(
) g
＊２：入院直後等で不明な場合は総提供栄養量でも可
熱量： （
（
）kcal
） kcal
たんぱく質量
(
) g
総摂取栄養量（経口・経腸・経静脈栄養の合計（＊２））
口腔（※ 回復期リハビリテーション病棟入院料１及び２又は特定機能病院リハビリテーション病棟入院料を算定する場合は必ず記入すること。）
義歯の使用： あり なし
歯肉の腫れ、出血： あり なし
歯の汚れ： あり なし
左右両方の奥歯でしっかりかみしめられる： できない できる
その他 (
)
社会保障サービスの申請状況（※ 該当する場合は記載すること。）
要介護状態区分等
申請が必要な可能性があり未申請
身体障害者手帳
精神障害者
療育手帳・愛護手帳
その他（難病等）
申請中
不明
要支援状態区分（ １
２）
保健福祉手帳
(
)
要介護状態区分（ １
２
３
４
５）
種
級
級
障害程度
目標（今後１ヶ月以内）
目標（当院退院時又は終了時）※左欄と一致する場合は省略可。終了時期の目安が分かれば記載すること。
予定入院期間（自院）(
)
退院先 (
)
長期的・継続的にケアが必要
治療方針（リハビリテーション実施方針）
治療内容（リハビリテーション実施内容）
理学療法
作業療法
言語聴覚療法
作成医療機関及び担当者（いずれも記名で差し支えない。医師以外の職種については、リハビリテーション総合計画評価料に係るリハビリテーション総合実施計画書を作成する場合、作成に関わったものについて記名すること。）
医療機関名称（連絡先等）
リハビリテーション科医
主治医
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
看護師
社会福祉士
管理栄養士