〇 テゼスパイア皮下注 210mg シリンジ及び同皮下注 210mg ペン（「鼻茸を伴
う慢性副鼻腔炎」に関する追加事項）
＜診療報酬明細書の摘要欄に記載を求める事項＞
① 投与開始に当たって、診療報酬明細書の摘要欄に記載を求める事項
ア 治療の責任者の要件に該当するか。
（参考）最適使用推進ガイドライン テゼペルマブ（遺伝子組換え）～鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎
～（抄）
４．施設について
① 施設について
a) 投与開始時
・ 鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎の病態、経過と予後、診断、治療を熟知し、本剤についての十分
な知識を有する耳鼻咽喉科領域の診療を担当する医師（注 1）が当該診療科の本剤に関する治
療の責任者として配置されていること。
（注 1）医師免許取得後 2 年の初期研修を修了した後に、4 年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研
修を行っていること。

イ

投与対象となる患者の要件に該当するか。

（参考）最適使用推進ガイドライン テゼペルマブ（遺伝子組換え）～鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎
～（抄）
５．投与対象となる患者
【患者選択について】
投与の要否の判断にあたっては、以下に示す①～③のすべてに該当する患者であることを確認
する。
① 慢性副鼻腔炎の確定診断がなされている
② 鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対して、手術による治療歴がある
又は
鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対して、全身状態の問題等で手術が施行できない場合は以下のいず
れかを満たす
i)
過去 12 カ月以内に全身性ステロイド薬による治療で効果不十分であった
ii) 全身性ステロイド薬の禁忌に該当する
iii) 全身性ステロイド薬に対する忍容性が認められない
③ 既存の治療によっても以下のすべての症状が認められる
・ 内視鏡検査による鼻茸スコアが各鼻腔とも 2 以上かつ両側の合計が 5 以上
・ 鼻閉スコアが 2（中等症）以上（4 週間を超えて持続していること）
・ 鼻漏や嗅覚減少又は消失といった鼻茸の症状が 8 週間を超えて持続している

② 継続投与に当たって、診療報酬明細書の摘要欄に記載を求める事項
ア 治療の責任者の要件のいずれに該当するか。
（参考）最適使用推進ガイドライン テゼペルマブ（遺伝子組換え）～鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎
～（抄）
４．施設について
① 施設について
b) 投与継続時
「a) 投与開始時」の要件を満たす施設であること。
又は
「a) 投与開始時」の要件を満たす施設と連携をとることができ、以下の要件を満たす施設であ
ること。

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