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資料３ 上手な医療のかかり方アワードについて（報告） (5 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_71323.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 医療部会（第125回 3／9）《厚生労働省》 |
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プロジェクト
多職種連携x地域連携による
透析患者の包括支援と相談体制の構築
受賞者
東名富士クリニック
所在地 静岡県富士市伝法177- 1 電話 0545-22-6530
メールアドレス info@fujiclinic.jp
UHFL https://fujiclinicjD/tormeifuji/
70ロウィンミ
竜二山モたうめいマルシェ
次ままネラリニュタテ
の
担当者会議 クリニックマルシェ
取組の経緯
透析患者の「生きる」と「活きる」を支える包括的支援体制の構築
日本の送析赴者はピークを越えて減少傾向に桂じていますが、平均年齢は2024年末の時点で70.27歳と年々高秋化が進み、送
析悪者の約739%が65歳以上となっています。
当院は居析治療や覧左岳外来、アクセス外来を扱う透析・覧衣病専門クリニックです。これまで居析施設・クリニックは、送析
患者の生活において「『透析のみを行う」機能を主に旭ってきました。しかし、趣高齢化やフレイルが日本全体として進行する中、
居析患者の日常生活動作の低下や認知徒により在宅療養が困難となり、施設入所や凛養型病院への転院を必要とするケースが増加
してきました。
一方で、送析嘱者の受け入れに不慣れな上施設も多く、透析療養、食事管理、内服管理、繋急時対応について不安を抱える結設
職具や患者家族が少なくありませんでした。窓者と家族が安心して生活できる支援体制を地域全体で整えるには、透析施設こそ
が選析医療における「ハブ」となる必要性が高まっていると考えました。
そこで2024年4月、地域連携室を設置し、透析患者の「生きると活きるを支える」をモットーに、職種や設同の需根を超え
て生活を支える取り組みを開始しました。 医師・有有護師・幼床工学技士・楽養士・理学療法士に加え、送運担当者も含めた多職
種チーム体制を構築し、施設訪問支援、在宅療養守者への訪問措導、多職種カンファレンスへの登加、ICTツールを活用した相談
体制の整備、施設温員向けの教育・研條を一体的に展開することで、情報共有のハードルを下げ、基析捉者が年み慣れた地域で
安心して療養を継続できる包括的な支援体揃づくりに本格的に取り組み始めました。
施設見学 乱強会
事業の概要と特徴
多職種・地域連携とICT活用により患者中心の生活支援体制を実現
本事迷の最大の特徴は、医師・者護師などの資格者だけでなく、送有迎担当者も含めた多戦種が連携し、起者の生活を支える
ことを中心に考えている上吉です。 医療機関はどうしても 「医療の都合,。を患者に押し付けがちになってしまいますが、路者は
状析を受けるために生きているのではなく、生きるために状析を受けています。当院は透析に関しては『ハブ」となりつつも、
その価値の中心を患者に曹き続けています。
2024年4月から2025年9月までに、医療機関・介護施設・包括支援センター等140施設へ延べ310件の訪問を実施し、退難
カンファレンス、担当者会議、自宅訪問、新規送析導入オリエンテーションを行いました。 「送析のプロ」だからこそできる知識
やスキルを基に、人誠設職員や誠者・宗族との何球関係を委き、安全性を確保しながら生活支援に取り組んできています。
LINE WORKSを活用した連絡体制により、写真・チャットによる情報共有を可能にしたことで、職種癌や施設司のやり取りが
スムーズになりました。その結果、施設職貞や家族が困った時に相談を受けて、和想いに容り添った対応をする環玉を刺えました。
また、移強会・研修会や施設へのオリエンテーションを実施し、「基析十者受け入れの不安が軽くなった」との評価を得ています。
さらに、地域交流の場としてクリニックマルシェを開修し150名が来院、透析という垣根を超えて「その入らしい」生活の場の
構染を日指しています。
いくポイン
透析施設が「ハブ」となり、地域の『みんな」で考えていけるか
超高齢化が進む中、選析施設こそが選析における地域医療の「ハブプ」となり、医療・介護・裾祉をつなぐ役割を担うことが重要
です。当院では、この転換を実現するため3つのポイントを重視しています。
第一に、多職種チームに加えて、地域連携による寺者中心の支援体潤です。一施設内の取り組みには限界があります。その枠組
みを超えて関連する人たちが助け合いながら患者の「生活。を支えることを中心に考え、 『医療の都合」ではなく、 「患者の生き
る」に価値を費いた支衣を実践します。
第二に、情報共有のハードルを下げることです。 LINE WORKSなどのICTツールも活用し、施設職員や家族が困った時に、施設
回でできるだけスムーズに運携しながら協力できるように環境講整をしています。これにより、 「『透析のプロ」としての知識・ス
キルを地域生体で活用でき、 施設側の不安解消と受け入れ力向上につながっています。
第三に、融の見える関係づくりです。 施設訪問、担当者会議登加、勉強会開條を通じて直接対話の機会を設け、信天層係を構染
しています。さらにクリニックマルシェなど地域交流イベントにより、朋析医療への理解促進と社会的つながりの強化も図って
います。
これらの取り組みにより、悪者が住み慣れた地域で安心して居析を続けられる環境が実現しつつあります。迄析施設が「ハブ」
機能を発導することで、地域全体で患者の生活を支える新しい医療のかかり方が広がっています。
多職種連携x地域連携による
透析患者の包括支援と相談体制の構築
受賞者
東名富士クリニック
所在地 静岡県富士市伝法177- 1 電話 0545-22-6530
メールアドレス info@fujiclinic.jp
UHFL https://fujiclinicjD/tormeifuji/
70ロウィンミ
竜二山モたうめいマルシェ
次ままネラリニュタテ
の
担当者会議 クリニックマルシェ
取組の経緯
透析患者の「生きる」と「活きる」を支える包括的支援体制の構築
日本の送析赴者はピークを越えて減少傾向に桂じていますが、平均年齢は2024年末の時点で70.27歳と年々高秋化が進み、送
析悪者の約739%が65歳以上となっています。
当院は居析治療や覧左岳外来、アクセス外来を扱う透析・覧衣病専門クリニックです。これまで居析施設・クリニックは、送析
患者の生活において「『透析のみを行う」機能を主に旭ってきました。しかし、趣高齢化やフレイルが日本全体として進行する中、
居析患者の日常生活動作の低下や認知徒により在宅療養が困難となり、施設入所や凛養型病院への転院を必要とするケースが増加
してきました。
一方で、送析嘱者の受け入れに不慣れな上施設も多く、透析療養、食事管理、内服管理、繋急時対応について不安を抱える結設
職具や患者家族が少なくありませんでした。窓者と家族が安心して生活できる支援体制を地域全体で整えるには、透析施設こそ
が選析医療における「ハブ」となる必要性が高まっていると考えました。
そこで2024年4月、地域連携室を設置し、透析患者の「生きると活きるを支える」をモットーに、職種や設同の需根を超え
て生活を支える取り組みを開始しました。 医師・有有護師・幼床工学技士・楽養士・理学療法士に加え、送運担当者も含めた多職
種チーム体制を構築し、施設訪問支援、在宅療養守者への訪問措導、多職種カンファレンスへの登加、ICTツールを活用した相談
体制の整備、施設温員向けの教育・研條を一体的に展開することで、情報共有のハードルを下げ、基析捉者が年み慣れた地域で
安心して療養を継続できる包括的な支援体揃づくりに本格的に取り組み始めました。
施設見学 乱強会
事業の概要と特徴
多職種・地域連携とICT活用により患者中心の生活支援体制を実現
本事迷の最大の特徴は、医師・者護師などの資格者だけでなく、送有迎担当者も含めた多戦種が連携し、起者の生活を支える
ことを中心に考えている上吉です。 医療機関はどうしても 「医療の都合,。を患者に押し付けがちになってしまいますが、路者は
状析を受けるために生きているのではなく、生きるために状析を受けています。当院は透析に関しては『ハブ」となりつつも、
その価値の中心を患者に曹き続けています。
2024年4月から2025年9月までに、医療機関・介護施設・包括支援センター等140施設へ延べ310件の訪問を実施し、退難
カンファレンス、担当者会議、自宅訪問、新規送析導入オリエンテーションを行いました。 「送析のプロ」だからこそできる知識
やスキルを基に、人誠設職員や誠者・宗族との何球関係を委き、安全性を確保しながら生活支援に取り組んできています。
LINE WORKSを活用した連絡体制により、写真・チャットによる情報共有を可能にしたことで、職種癌や施設司のやり取りが
スムーズになりました。その結果、施設職貞や家族が困った時に相談を受けて、和想いに容り添った対応をする環玉を刺えました。
また、移強会・研修会や施設へのオリエンテーションを実施し、「基析十者受け入れの不安が軽くなった」との評価を得ています。
さらに、地域交流の場としてクリニックマルシェを開修し150名が来院、透析という垣根を超えて「その入らしい」生活の場の
構染を日指しています。
いくポイン
透析施設が「ハブ」となり、地域の『みんな」で考えていけるか
超高齢化が進む中、選析施設こそが選析における地域医療の「ハブプ」となり、医療・介護・裾祉をつなぐ役割を担うことが重要
です。当院では、この転換を実現するため3つのポイントを重視しています。
第一に、多職種チームに加えて、地域連携による寺者中心の支援体潤です。一施設内の取り組みには限界があります。その枠組
みを超えて関連する人たちが助け合いながら患者の「生活。を支えることを中心に考え、 『医療の都合」ではなく、 「患者の生き
る」に価値を費いた支衣を実践します。
第二に、情報共有のハードルを下げることです。 LINE WORKSなどのICTツールも活用し、施設職員や家族が困った時に、施設
回でできるだけスムーズに運携しながら協力できるように環境講整をしています。これにより、 「『透析のプロ」としての知識・ス
キルを地域生体で活用でき、 施設側の不安解消と受け入れ力向上につながっています。
第三に、融の見える関係づくりです。 施設訪問、担当者会議登加、勉強会開條を通じて直接対話の機会を設け、信天層係を構染
しています。さらにクリニックマルシェなど地域交流イベントにより、朋析医療への理解促進と社会的つながりの強化も図って
います。
これらの取り組みにより、悪者が住み慣れた地域で安心して居析を続けられる環境が実現しつつあります。迄析施設が「ハブ」
機能を発導することで、地域全体で患者の生活を支える新しい医療のかかり方が広がっています。