血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）(TTS)調査票
「血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）」について、ワクチンとの因果関係評価に重要な情報となるため、必ずすべての項目を記載いただくよう、ご
協力のほどよろしくお願いいたします。また、記載にあたっては、関連する医療機関における接種の状況や経過などの情報を可能な限りまとめて、いずれかの医師等から、報
告するようお願いいたします。

※新型コロナワクチン接種後に、新規に発症した症状/所見にチェックを入れ、発症日を西暦で記載。

1．臨床症状/所見

□ 意識障害

（

年

月

日）

□ 視覚異常（霧視, 複視など） （

年

月

日）

□ 頭痛

（

年

月

日）

□ 精神症状

（

年

月

日）

□ 失語症・構音障害

（

年

月

日）

□ 痙攣

（

年

月

日）

□ 半側空間無視 （

年

月

日）

□ 運動失調性歩行

（

年

月

日）

□ 脳症

（

年

月

日）

□ うっ血乳頭

（

年

月

日）

□ 眼球運動異常

（

年

月

日）

□ 顔面麻痺

（

年

月

日）

□ 局所運動麻痺

（

年

月

□ 片麻痺

（

年

月

日）

□ 脳の機能の局在に一致した神経症状 （

□ 胸痛

（

年

月

日）

□ 血圧低下

（

年

月

日）

□ 頻脈

（

年

月

日）

□ チアノーゼ

（

年

月

日）

□ 突然死

（

年

月

日）

□ 不整脈 （

年

月

日）

□ 息切れ

（

年

月

日）

□ 頻呼吸

（

年

月

日）

□ 喀血

（

年

月

日）

□ 咳嗽

（

年

月

日）

□ 腹痛

（

年

月

日）

□ 悪心・嘔吐

（

年

月

日）

□ 下痢

（

年

月

日）

□ 腹部膨満

（

年

月

日）

□ 血便

（

年

月

日）

□ 腹水

（

年

月

日）

□ 肝腫大

（

年

月

日）
□

四肢の疼痛、圧痛を伴う局所的な腫脹

（

年

月

日）

点状出血/皮下出血/紫斑/出血傾向

（

年

月

日）

□ 下肢の腫脹

（

年

月

日）

□ 四肢の発赤/変色/熱感/圧痕を残す浮腫

（

年

月

日）

□ その他

(

※発症日（上にチェックした症状のうち、いずれか早い日を記載。）
初回検査日 ( 西暦
年

□

)

（

月

西暦
日）

年

日）
年

月

年

月

日）

日）

月
経過中の最低値

日
*1

または最高値 *2

＜血算＞
スメアでの凝集所見

□ あり

白血球数

□ なし

□ 未実施

（

/μL）
4

赤血球数

（

血色素

（

ヘマトクリット

（

血小板数

（

×10 /μL）

（

4

×10 /μL）

PT

（

秒）

PT-INR

（

）

APTT

（

秒）

フィブリノゲン

（

D-ダイマー

（

平時の血小板数

＊

×10 /μL）
g/dL）
％）
4

（

×104/μL）*1

（

）*2

mg/dL）

（

mg/dL）*1

μg/mL）

（

μg/mL）*2

＊把握が可能な場合のみ記載。

＜凝固系検査＞

2．検査所見

FDP

（

抗血小板第４因子抗体

検査日 ( 西暦

(抗PF4抗体）

□ 陽性 （
検査方法

検査日 ( 西暦

(抗PF4-ヘパリン複合体抗体）

□ 陽性 （

検査方法

月

月

□ 検査中

日）

□ 陰性

□ 未実施

□ 検査中

□ 抗原定性検査

□ 抗原定量検査
）

□ あり
（

□ 未実施

法） 例 ； ラテックス凝集法、CLIA法
年

□ 核酸増幅法 (PCR / LAMP)

検査日 ( 西暦

□ 検査中

日）

U/mL） □ 陰性

□ その他（
その他の特記すべき検査

□ 未実施

法） 例 ； ELISA法
年

（
検査日 ( 西暦

日）

） □ 陰性

□ 陽性
検査方法

月

（

抗HIT抗体

SARS-CoV-2検査

μg/mL）
年

□ なし
年

月

日）
）