問１ 施設の概要についておうかがいします。
（５）調査対象サービスの令和8年４月の１か月分の実績について記入してください。
介護老人福祉施設または地域密着型介護老人福祉施設（（介護予防）短期入所生活介護（空床型）を除く）
総 数

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

その他※

実利用者数

人

人

人

人

人

人

人

延べ在所者数

人

人

人

人

人

人

人

在所者で該当がある方の延べ数を記入してください。
在所者への延べ食事提供回数

食

※ 食費に計上される食事が提供された回数を計上してください。
（医薬品扱いとなるものは回数に計上しないでください）。
※ おやつ、保存食・検食用の食数は回数に含めないでください。

※ 「その他」の欄には、自費でサービスを利用している人や、要介護認定申請中の人を計上してください。

短期入所生活介護（空床型）/介護予防短期入所生活介護（空床型）
短期入所生活介護（空床型）
総 数

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

その他※

実利用者数

人

人

人

人

人

人

人

延べ利用者数

人

人

人

人

人

人

人

利用者で該当がある方の延べ数を記入してください。
利用者への延べ食事提供回数

食

※ 食費に計上される食事が提供された回数を計上してください。
（医薬品扱いとなるものは回数に計上しないでください）。
※ おやつ、保存食・検食用の食数は回数に含めないでください。

※ 「その他」の欄には、自費でサービスを利用している人や、要介護認定申請中の人を計上してください。

介護予防短期入所生活介護（空床型）
総 数

要支援１

要支援２

その他※

実利用者数

人

人

人

人

延べ利用者数

人

人

人

人

利用者で該当がある方の延べ数を記入してください。
利用者への延べ食事提供回数

食

※ 食費に計上される食事が提供された回数を計上してください。
（医薬品扱いとなるものは回数に計上しないでください）。
※ おやつ、保存食・検食用の食数は回数に含めないでください。

※ 「その他」の欄には、自費でサービスを利用している人や、要支援認定申請中の人を計上してください。

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