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（参考資料３－３）先進医療として実施されている技術の保険導入等に係る検討方法等について（案）［103KB］ (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000205617_00108.html |
| 出典情報 | 先進医療会議（第146回 9／4）《厚生労働省》 |
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先－３（参考資料３－３）
７． ９． ４
先進医療技術に係る医薬品等の薬事承認申請の状況及び科学的根拠の概要
（ロードマップにおいて、薬事承認を目指している技術）
医療機関
代表者名
提出年月日
●●●●
●●●●
令和●年 ●月 ●日
※
本紙に既に記載されている内容を変更することなく、空欄を埋める形で記載し、３頁以内に収めるこ
と。欄外には記載しないこと。また、参考文献については別途 PDF ファイルを送付すること。
告示番号
●●番
先進医療技術名
「●●●●」
薬事承認等（承認・認証・届出を含む）の状況について
取得状況（該当する部分に丸印）
※
取得済み
・
取得見込み
・
取得していない
企業の意向で見込み状況を明らかにできない場合は「取得していない」と回答すること。
薬事承認等を取得している場合
名称（販売名、一般名又は一般的名
称、製造販売企業名）
●●●●
薬事承認/認証/届出番号
●●●●
薬事承認/認証/届出年月日
●●●●
薬事承認/認証/届出上の使用目的、
●●●●
効能、効果、性能
薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認等見込みの場合等はその旨を ●●●●
記載）
※ 該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認を取得見込みである場合
薬事承認/認証/届出取得日（見込
み）
薬事承認/認証/届出上の使用目的、
効能、効果、性能（見込み）
●●●●
●●●●
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７． ９． ４
先進医療技術に係る医薬品等の薬事承認申請の状況及び科学的根拠の概要
（ロードマップにおいて、薬事承認を目指している技術）
医療機関
代表者名
提出年月日
●●●●
●●●●
令和●年 ●月 ●日
※
本紙に既に記載されている内容を変更することなく、空欄を埋める形で記載し、３頁以内に収めるこ
と。欄外には記載しないこと。また、参考文献については別途 PDF ファイルを送付すること。
告示番号
●●番
先進医療技術名
「●●●●」
薬事承認等（承認・認証・届出を含む）の状況について
取得状況（該当する部分に丸印）
※
取得済み
・
取得見込み
・
取得していない
企業の意向で見込み状況を明らかにできない場合は「取得していない」と回答すること。
薬事承認等を取得している場合
名称（販売名、一般名又は一般的名
称、製造販売企業名）
●●●●
薬事承認/認証/届出番号
●●●●
薬事承認/認証/届出年月日
●●●●
薬事承認/認証/届出上の使用目的、
●●●●
効能、効果、性能
薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認等見込みの場合等はその旨を ●●●●
記載）
※ 該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認を取得見込みである場合
薬事承認/認証/届出取得日（見込
み）
薬事承認/認証/届出上の使用目的、
効能、効果、性能（見込み）
●●●●
●●●●
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