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参考資料２ 特定行為に係る指定研修機関指定申請等の新様式（案） (9 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_52900.html |
| 出典情報 | 医道審議会 保健師助産師看護師分科会 看護師特定行為・研修部会（第36回 2／26）《厚生労働省》 |
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指定取消申請書
西暦（年月日）
厚生労働大臣 殿
指定研修機関番号
指定研修機関名
プルダウン選択：設置者（学校）・開
役職 設者（病院）・代表者（その他の法
人）
氏名
保健師助産師看護師法第３７条の２第２項第１号に規定する特定行為及び同項第４号
に規定する特定行為研修に関する省令（平成２７年厚生労働省令第３３号）第１４条の規
定に基づき、以下のとおり指定研修機関の指定の取消しを申請いたします。
指定研修機関名
指定の取消しを受けよ
うとする理由
指定の取消しを受けよ
西暦（年月日）
うとする期日
現に特定行為研修を 受講者数
受けている看護師が
上記の受講者に対する措置
あるとき
特定行為研修を受け 受入予定数
る予定の看護師があ
上記の者に対する措置
るとき
西暦（年月日）
厚生労働大臣 殿
指定研修機関番号
指定研修機関名
プルダウン選択：設置者（学校）・開
役職 設者（病院）・代表者（その他の法
人）
氏名
保健師助産師看護師法第３７条の２第２項第１号に規定する特定行為及び同項第４号
に規定する特定行為研修に関する省令（平成２７年厚生労働省令第３３号）第１４条の規
定に基づき、以下のとおり指定研修機関の指定の取消しを申請いたします。
指定研修機関名
指定の取消しを受けよ
うとする理由
指定の取消しを受けよ
西暦（年月日）
うとする期日
現に特定行為研修を 受講者数
受けている看護師が
上記の受講者に対する措置
あるとき
特定行為研修を受け 受入予定数
る予定の看護師があ
上記の者に対する措置
るとき