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参考資料２ 特定行為に係る指定研修機関指定申請等の新様式（案） (11 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_52900.html |
| 出典情報 | 医道審議会 保健師助産師看護師分科会 看護師特定行為・研修部会（第36回 2／26）《厚生労働省》 |
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特定行為研修を修了した看護師に関する報告書
西暦
指定研修機関番号
看護師籍の登録番号及び
登録年月日
番号
氏名
フリガナ
看護師籍の
登録番号
領域別
パッケージ研修
修了した特定行為研修に係る特定行為区分
呼
吸
器
（
気
道
確
保
に
係
る
も
の
）
生年月日（西暦）
登録年月日（西暦）
関
連
呼吸器（人工呼吸療法に係る
もの）関連
侵
襲
的
陽
圧
換
気
の
設
定
の
変
更
更非
侵
襲
的
陽
圧
換
気
の
設
定
の
変
調者人
整に 工
対呼
す吸
る管
鎮理
静が
薬な
のさ
投れ
与て
量い
のる
人
工
呼
吸
器
か
ら
の
離
脱
関呼
連吸
器
（
長
期
呼
吸
療
法
に
係
る
も
の
）
循環器関連
び一
管時
理的
ペ
ー
抜一
去時
的
ペ
ー
ス
メ
ー
ス
メ
ー
カ
の
操
作
及
カ
リ
ー
ド
の
び経
管皮
理的
心
肺
補
助
装
置
の
操
作
及
のか大
頻ら動
度の脈
の離内
調脱バ
整をル
行ー
うン
とパ
きン
のピ
補ン
助グ
心
囊
ド
レ
ー
ン
管
理
関
連
胸腔ドレーン管
理関連
圧低
の圧
設胸
定腔
及内
び持
そ続
の吸
変引
更機
の
旧
陰
胸
腔
ド
レ
ー
ン
の
抜
去
腹
腔
ド
レ
ー
ン
管
理
関
連
ろう孔管理
関連
タ ろ胃
ンう ろ
のカ う
交テ カ
換ー テ
テー
ルテ
又ル
は若
胃し
ろ く
うは
ボ腸
膀
胱
ろ
う
カ
テ
ー
テ
ル
の
交
換
脈栄
カ養
テに
ー係
テる
ルカ
管テ
理ー
）テ
関ル
連管
理
（
中
心
静
理置栄
）型養
創傷管理関連
関中に
連心係 去け 褥
創
静る
る瘡
傷
脈カ
血又
に
注テ
流は
対
射ー
の慢
す
用テ
な性
る
カル
い創
陰
テ管
壊傷
圧
ー理
死の
閉
テ（
組治
鎖
ル末
織療
療
管梢
のに
法
留
除お
創
部
ド
レ
ー
ン
管
理
関
連
動脈血液ガス分
析関連
直
接
動
脈
穿
刺
法
に
よ
る
採
血
橈
骨
動
脈
ラ
イ
ン
の
確
保
透
析
管
理
関
連
栄養及び水分
管理に係る薬剤
投与関連
の持
投続
与点
量滴
の中
調の
整高
カ
ロ
リ
ー
輸
液
補脱
正水
症
状
に
対
す
る
輸
液
に
よ
る
年
指定研修機関名
感
染
に
係
る
薬
剤
投
与
関
連
連血
糖
コ
ン
ト
ロ
ー
ル
に
係
る
薬
剤
投
与
関
術
後
疼
痛
管
理
関
連
精神及び神経症状に係
る薬剤投与関連
循環動態に係る薬剤投与関連
投持
与続
量点
の滴
調中
整の
カ
テ
コ
ラ
ミ
ン
の
のリ持
調ウ 続
整ム点
又滴
は中
クの
ロナ
ート
ルリ
のウ
投ム
与、
量カ
の持
調続
整点
滴
中
の
降
圧
剤
の
投
与
量
解持
質続
輸点
液滴
の中
投の
与糖
量質
の輸
調液
整又
は
電
の持
調続
整点
滴
中
の
利
尿
剤
の
投
与
量
抗
け
い
れ
ん
剤
の
臨
時
の
投
与
抗
精
神
病
薬
の
臨
時
の
投
与
抗
不
安
薬
の
臨
時
の
投
与
皮
膚
損
傷
に
係
る
薬
剤
投
与
関
連
在
宅
・
慢
性
期
領
域
外
科
術
後
病
棟
管
理
領
域
術
中
麻
酔
管
理
領
域
救
急
領
域
外
科
系
基
本
領
域
集
中
治
療
領
域
特定行為研修を修了し
た年月日（西暦）
1
年
月
日
年
月
日
年
月
日
2
年
月
日
年
月
日
年
月
日
3
年
月
日
年
月
日
年
月
日
4
年
月
日
年
月
日
年
月
日
5
年
月
日
年
月
日
年
月
日
6
年
月
日
年
月
日
年
月
日
7
年
月
日
年
月
日
年
月
日
8
年
月
日
年
月
日
年
月
日
9
年
月
日
年
月
日
年
月
日
10
年
月
日
年
月
日
年
月
日
11
年
月
日
年
月
日
年
月
日
12
年
月
日
年
月
日
年
月
日
13
年
月
日
年
月
日
年
月
日
14
年
月
日
年
月
日
年
月
日
15
年
月
日
年
月
日
年
月
日
16
年
月
日
年
月
日
年
月
日
17
年
月
日
年
月
日
年
月
日
18
年
月
日
年
月
日
年
月
日
19
年
月
日
年
月
日
年
月
日
20
年
月
日
年
月
日
年
月
日
21
年
月
日
年
月
日
年
月
日
22
年
月
日
年
月
日
年
月
日
23
年
月
日
年
月
日
年
月
日
24
年
月
日
年
月
日
年
月
日
25
年
月
日
年
月
日
年
月
日
26
年
月
日
年
月
日
年
月
日
27
年
月
日
年
月
日
年
月
日
28
年
月
日
年
月
日
年
月
日
29
年
月
日
年
月
日
年
月
日
30
年
月
日
年
月
日
年
月
日
31
年
月
日
年
月
日
年
月
日
32
年
月
日
年
月
日
年
月
日
33
年
月
日
年
月
日
年
月
日
34
年
月
日
年
月
日
年
月
日
35
年
月
日
年
月
日
年
月
日
36
年
月
日
年
月
日
年
月
日
37
年
月
日
年
月
日
年
月
日
38
年
月
日
年
月
日
年
月
日
39
年
月
日
年
月
日
年
月
日
40
年
月
日
年
月
日
年
月
日
41
年
月
日
年
月
日
年
月
日
42
年
月
日
年
月
日
年
月
日
43
年
月
日
年
月
日
年
月
日
44
年
月
日
年
月
日
年
月
日
45
年
月
日
年
月
日
年
月
日
46
年
月
日
年
月
日
年
月
日
47
年
月
日
年
月
日
年
月
日
48
年
月
日
年
月
日
年
月
日
49
年
月
日
年
月
日
年
月
日
50
年
月
日
年
月
日
年
月
日
過
去
に
修
了
証
の
交
付
を
受
け
た
者
備考
月
日
西暦
指定研修機関番号
看護師籍の登録番号及び
登録年月日
番号
氏名
フリガナ
看護師籍の
登録番号
領域別
パッケージ研修
修了した特定行為研修に係る特定行為区分
呼
吸
器
（
気
道
確
保
に
係
る
も
の
）
生年月日（西暦）
登録年月日（西暦）
関
連
呼吸器（人工呼吸療法に係る
もの）関連
侵
襲
的
陽
圧
換
気
の
設
定
の
変
更
更非
侵
襲
的
陽
圧
換
気
の
設
定
の
変
調者人
整に 工
対呼
す吸
る管
鎮理
静が
薬な
のさ
投れ
与て
量い
のる
人
工
呼
吸
器
か
ら
の
離
脱
関呼
連吸
器
（
長
期
呼
吸
療
法
に
係
る
も
の
）
循環器関連
び一
管時
理的
ペ
ー
抜一
去時
的
ペ
ー
ス
メ
ー
ス
メ
ー
カ
の
操
作
及
カ
リ
ー
ド
の
び経
管皮
理的
心
肺
補
助
装
置
の
操
作
及
のか大
頻ら動
度の脈
の離内
調脱バ
整をル
行ー
うン
とパ
きン
のピ
補ン
助グ
心
囊
ド
レ
ー
ン
管
理
関
連
胸腔ドレーン管
理関連
圧低
の圧
設胸
定腔
及内
び持
そ続
の吸
変引
更機
の
旧
陰
胸
腔
ド
レ
ー
ン
の
抜
去
腹
腔
ド
レ
ー
ン
管
理
関
連
ろう孔管理
関連
タ ろ胃
ンう ろ
のカ う
交テ カ
換ー テ
テー
ルテ
又ル
は若
胃し
ろ く
うは
ボ腸
膀
胱
ろ
う
カ
テ
ー
テ
ル
の
交
換
脈栄
カ養
テに
ー係
テる
ルカ
管テ
理ー
）テ
関ル
連管
理
（
中
心
静
理置栄
）型養
創傷管理関連
関中に
連心係 去け 褥
創
静る
る瘡
傷
脈カ
血又
に
注テ
流は
対
射ー
の慢
す
用テ
な性
る
カル
い創
陰
テ管
壊傷
圧
ー理
死の
閉
テ（
組治
鎖
ル末
織療
療
管梢
のに
法
留
除お
創
部
ド
レ
ー
ン
管
理
関
連
動脈血液ガス分
析関連
直
接
動
脈
穿
刺
法
に
よ
る
採
血
橈
骨
動
脈
ラ
イ
ン
の
確
保
透
析
管
理
関
連
栄養及び水分
管理に係る薬剤
投与関連
の持
投続
与点
量滴
の中
調の
整高
カ
ロ
リ
ー
輸
液
補脱
正水
症
状
に
対
す
る
輸
液
に
よ
る
年
指定研修機関名
感
染
に
係
る
薬
剤
投
与
関
連
連血
糖
コ
ン
ト
ロ
ー
ル
に
係
る
薬
剤
投
与
関
術
後
疼
痛
管
理
関
連
精神及び神経症状に係
る薬剤投与関連
循環動態に係る薬剤投与関連
投持
与続
量点
の滴
調中
整の
カ
テ
コ
ラ
ミ
ン
の
のリ持
調ウ 続
整ム点
又滴
は中
クの
ロナ
ート
ルリ
のウ
投ム
与、
量カ
の持
調続
整点
滴
中
の
降
圧
剤
の
投
与
量
解持
質続
輸点
液滴
の中
投の
与糖
量質
の輸
調液
整又
は
電
の持
調続
整点
滴
中
の
利
尿
剤
の
投
与
量
抗
け
い
れ
ん
剤
の
臨
時
の
投
与
抗
精
神
病
薬
の
臨
時
の
投
与
抗
不
安
薬
の
臨
時
の
投
与
皮
膚
損
傷
に
係
る
薬
剤
投
与
関
連
在
宅
・
慢
性
期
領
域
外
科
術
後
病
棟
管
理
領
域
術
中
麻
酔
管
理
領
域
救
急
領
域
外
科
系
基
本
領
域
集
中
治
療
領
域
特定行為研修を修了し
た年月日（西暦）
1
年
月
日
年
月
日
年
月
日
2
年
月
日
年
月
日
年
月
日
3
年
月
日
年
月
日
年
月
日
4
年
月
日
年
月
日
年
月
日
5
年
月
日
年
月
日
年
月
日
6
年
月
日
年
月
日
年
月
日
7
年
月
日
年
月
日
年
月
日
8
年
月
日
年
月
日
年
月
日
9
年
月
日
年
月
日
年
月
日
10
年
月
日
年
月
日
年
月
日
11
年
月
日
年
月
日
年
月
日
12
年
月
日
年
月
日
年
月
日
13
年
月
日
年
月
日
年
月
日
14
年
月
日
年
月
日
年
月
日
15
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月
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年
月
日
年
月
日
16
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月
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年
月
日
年
月
日
17
年
月
日
年
月
日
年
月
日
18
年
月
日
年
月
日
年
月
日
19
年
月
日
年
月
日
年
月
日
20
年
月
日
年
月
日
年
月
日
21
年
月
日
年
月
日
年
月
日
22
年
月
日
年
月
日
年
月
日
23
年
月
日
年
月
日
年
月
日
24
年
月
日
年
月
日
年
月
日
25
年
月
日
年
月
日
年
月
日
26
年
月
日
年
月
日
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月
日
27
年
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日
年
月
日
年
月
日
28
年
月
日
年
月
日
年
月
日
29
年
月
日
年
月
日
年
月
日
30
年
月
日
年
月
日
年
月
日
31
年
月
日
年
月
日
年
月
日
32
年
月
日
年
月
日
年
月
日
33
年
月
日
年
月
日
年
月
日
34
年
月
日
年
月
日
年
月
日
35
年
月
日
年
月
日
年
月
日
36
年
月
日
年
月
日
年
月
日
37
年
月
日
年
月
日
年
月
日
38
年
月
日
年
月
日
年
月
日
39
年
月
日
年
月
日
年
月
日
40
年
月
日
年
月
日
年
月
日
41
年
月
日
年
月
日
年
月
日
42
年
月
日
年
月
日
年
月
日
43
年
月
日
年
月
日
年
月
日
44
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月
日
年
月
日
年
月
日
45
年
月
日
年
月
日
年
月
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46
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月
日
年
月
日
年
月
日
47
年
月
日
年
月
日
年
月
日
48
年
月
日
年
月
日
年
月
日
49
年
月
日
年
月
日
年
月
日
50
年
月
日
年
月
日
年
月
日
過
去
に
修
了
証
の
交
付
を
受
け
た
者
備考
月
日