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総－11別紙１ (4 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_45183.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第598回 11／13）《厚生労働省》 |
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保 険 者 番 号
公費負担者番号
被 に
保 係
険 る
者
資 情
格 報
公費負担医療
の受給者番号
名
氏
受
生 年 月 日
明
大
昭
平
令
資
男・女
日生
月
年
事
位
名
病
傷
傷
名
病
労
務
職
務
月
月
日
日
考
在
地
月
日
年
月
日
上
・
外
月
年
日
月
年
日
上
・
外
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月
年
日
月
年
日
能
に
日間
関
意
す
る
意
見
年
局
番
地
電話
局
番
称
名
了
不
在
所
終
電話
称
名
始
業務災害、複数業務要因災害又は通勤災害の疑いが
ある場合は、その旨
備
所
開
意見書に記入した労務不能期間
自
至
得
保
険
者
被保険者
との続柄
業
取
)
者
部
年
昭和
平成
令和
格
船
舶
業 所
有
者
所
番
局
電話
職
令和
有効期限
(枝 番 )
被 保 険 者 氏 名
所
住
・
記号・番号
(
診
録
療
診
科
歯
様
式
第
一
号
（
二
）
の
１
転
帰
上
右
左
下
〔主訴〕その他摘要
見
交
書
月
日
自
至
期
院
入
付
月
月
日
日
間
日間
（
第
二
十
二
条
関
係
）
公費負担者番号
被 に
保 係
険 る
者
資 情
格 報
公費負担医療
の受給者番号
名
氏
受
生 年 月 日
明
大
昭
平
令
資
男・女
日生
月
年
事
位
名
病
傷
傷
名
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労
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職
務
月
月
日
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外
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年
局
番
地
電話
局
番
称
名
了
不
在
所
終
電話
称
名
始
業務災害、複数業務要因災害又は通勤災害の疑いが
ある場合は、その旨
備
所
開
意見書に記入した労務不能期間
自
至
得
保
険
者
被保険者
との続柄
業
取
)
者
部
年
昭和
平成
令和
格
船
舶
業 所
有
者
所
番
局
電話
職
令和
有効期限
(枝 番 )
被 保 険 者 氏 名
所
住
・
記号・番号
(
診
録
療
診
科
歯
様
式
第
一
号
（
二
）
の
１
転
帰
上
右
左
下
〔主訴〕その他摘要
見
交
書
月
日
自
至
期
院
入
付
月
月
日
日
間
日間
（
第
二
十
二
条
関
係
）