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総－11別紙１ (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_45183.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第598回 11／13）《厚生労働省》 |
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録
療
診
保 険 者 番 号
公費負担者番号
公費負担医療
の受給者番号
被 に
保 係
険
る
者
資 情
名
格 報
氏
記号・番号
(枝 番 )
令和
年
月
日
昭和
平成
令和
年
月
日
有効期限
診
男・女
日生
月
年
事
船
舶
業 所
有
者
所
所
住
傷
病
)
名
病
傷
名
職務
取
得
所
在
地
所
電話
局
番
電話
局
番
称
在
地
称
名
終
始
開
格
名
保
険
者
被保険者
との続柄
業
職
番
局
電話
者
資
(
明
大
昭
平
令
生 年 月 日
了
転
期間満了予定日
帰
上
・
外
月
年
日
月
年
日
治ゆ・死亡・中止
上
・
外
月
年
日
月
年
日
治ゆ・死亡・中止
上
・
外
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日
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治ゆ・死亡・中止
上
・
外
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治ゆ・死亡・中止
上
・
外
月
年
日
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年
日
治ゆ・死亡・中止
上
・
外
月
年
日
月
年
日
治ゆ・死亡・中止
上
・
外
月
年
日
月
年
日
治ゆ・死亡・中止
す
る
意
見
意
見
書
交
労
務
不
能
に
意見 書に 記入 した 労務 不能期 間
関
院
入
付
期
月
年
日
月
年
日
月
年
日
月
年
日
月
年
日
月
年
日
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間
自
至
月
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自
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自
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日
日間
自
至
月
月
日
日
日間
年
月
日
自
至
月
月
日
日
日間
業務災害、複数業務要因災害又は通勤災害の疑いが
ある場合は、その旨
考
・
被 保 険 者 氏 名
受
備
様
式
第
一
号
（
一
）
の
１
公費負 担者 番号
公 費 負 担 医 療
の 受 給 者 番 号
（
第
二
十
二
条
関
係
）
療
診
保 険 者 番 号
公費負担者番号
公費負担医療
の受給者番号
被 に
保 係
険
る
者
資 情
名
格 報
氏
記号・番号
(枝 番 )
令和
年
月
日
昭和
平成
令和
年
月
日
有効期限
診
男・女
日生
月
年
事
船
舶
業 所
有
者
所
所
住
傷
病
)
名
病
傷
名
職務
取
得
所
在
地
所
電話
局
番
電話
局
番
称
在
地
称
名
終
始
開
格
名
保
険
者
被保険者
との続柄
業
職
番
局
電話
者
資
(
明
大
昭
平
令
生 年 月 日
了
転
期間満了予定日
帰
上
・
外
月
年
日
月
年
日
治ゆ・死亡・中止
上
・
外
月
年
日
月
年
日
治ゆ・死亡・中止
上
・
外
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治ゆ・死亡・中止
上
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外
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治ゆ・死亡・中止
上
・
外
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年
日
月
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日
治ゆ・死亡・中止
上
・
外
月
年
日
月
年
日
治ゆ・死亡・中止
す
る
意
見
意
見
書
交
労
務
不
能
に
意見 書に 記入 した 労務 不能期 間
関
院
入
付
期
月
年
日
月
年
日
月
年
日
月
年
日
月
年
日
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間
自
至
月
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日間
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日
日間
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至
月
月
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日
日間
年
月
日
自
至
月
月
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日
日間
業務災害、複数業務要因災害又は通勤災害の疑いが
ある場合は、その旨
考
・
被 保 険 者 氏 名
受
備
様
式
第
一
号
（
一
）
の
１
公費負 担者 番号
公 費 負 担 医 療
の 受 給 者 番 号
（
第
二
十
二
条
関
係
）