医療機関調査（患者票）

患者調査A
1）性別

1. 男性

2. 女性

（
）歳
2）年齢
3）訪問先 ※○はいくつでも
※例えば、有料老人ホームで特定施設入居者生活介護の指定を受けている場合は、4と8両方の番号に○。
1. 戸建て・マンション・アパート・団地等
2. 認知症対応型グループホーム 3. 共同生活援助（グループホーム）
4. 有料老人ホーム 5. 養護老人ホーム 6. 軽費老人ホーム
7. 特別養護老人ホーム
8. 特定施設入居者生活介護
9. その他（具体的に：
）
1. 歯科診療所
2. 訪問看護ステーション
3. 薬局
4）連携機関先
4. 居宅介護支援事業所
5. 訪問介護事業所
6. 通所介護事業所
※○はいくつでも
7. 地域包括支援センター
8. その他（具体的に：
）
5）上記３）の訪問先建物（単一建物）において、貴施設が訪問診療を実施している患者数
（※この患者を含めた人数）
6）調査日の診察状況

1. 単一の建物内で複数の患者を診察

人

2. 単一の建物内で当該患者のみ診察

1. 対象外

2. 非該当

3. 未申請

4. 要支援１・２

5. 要介護１

6. 要介護２

7. 要介護３

8. 要介護４

9. 要介護５

10. 不明

8）認知症高齢者の日常生
活自立度

1. 該当なし

2. Ⅰ

3. Ⅱa

4. Ⅱb

5. Ⅲa

6. Ⅲb

7. Ⅳ

8. Ｍ

9. 不明

9）精神疾患の有無

1. あり→（01 認知症 02 認知症以外）

2. なし

10）障害者手帳などの種類
※○はいくつでも

1. 身体障害者手帳（

2. 療育手帳（

7）要介護度

）級

3. 精神障害者保健福祉手帳（

）級

5. 手帳なし
11）同居家族等の有無
12）訪問診療を行ったきっか
け

）度

4. 申請中
6. わからない

1. 独居（施設等入所を含む）

2. 同居家族等あり

3. 不明

1. 自院の外来からの移行

2. 自院の入院からの移行

3. 他の医療機関からの紹介

4. 医療機関以外からの紹介

（4. について具体的に：
13）訪問診療を行っている
理由
※○はいくつでも

）

1. 身体機能の低下のため､介助があっても通院が困難
2. 介助があれば通院可能だが､介助の確保が困難
3. 医師による処置等が必要
4. 医師が自宅等を訪問し、療養環境等を確認する必要がある
5. その他（具体的に：
1. 難病（神経系）

14）訪問診療の対象病名
※○はいくつでも

）
2. 難病（神経系以外）

3. 脊髄損傷

4. COPD

5. 循環器疾患（高血圧症、心不全など）

6. 脳血管疾患（脳梗塞、脳内出血など）

7. 精神系疾患

8. 神経系疾患

9. 認知症

11. 悪性新生物

12. 骨折・筋骨格系疾患

14. 耳鼻科疾患

15. 眼科疾患

10. 糖尿病
13. 呼吸器系疾患

16. 皮膚疾患（褥瘡等）

17. その他（具体的に：

）

1. なし
2. 末期の悪性腫瘍

3. 多発性硬化症

4. 重症筋無力症

5. スモン

6. 筋萎縮性側索硬化症

7. 脊髄小脳変性症

9. 進行性筋ジストロフィー症

10. ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病関連疾患

12. プリオン病

13. 亜急性硬化性全脳炎

15. 副腎白質ジストロフィー

16. 脊髄性筋萎縮症

15）別表第７の疾病等の該
8. ハンチントン病
当の有無
11. 多系統萎縮症
※○はいくつでも
14. ライソゾーム病
17. 球脊髄性筋萎縮症

18. 慢性炎症性脱髄性多発神経炎 19. 後天性免疫不全症候群

20. 頸髄損傷

21. 人工呼吸器を使用している状態

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