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調査票（精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方） (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.fukushi.metro.tokyo.lg.jp/kiban/chosa_tokei/zenbun/reiwa5/r5chosa-zenbun20241030.html |
| 出典情報 | 令和5年度東京都福祉保健基礎調査「障害者の生活実態」（10／30）《東京都》 |
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と
ちょうさ
い
かいとう
かた
この調査に回答される方はどなたですか。
問1
だいり
かた
代理の方
（ たいしょうしゃほんにん
かいとう
ばあい
対 象 者 本人
た
その他
かぞく
家族
1
たいしょうしゃ
ほんにん
）
【 対 象 者 本人が回答できない場合のみ】
たいしょうしゃほんにん
など
（ホ―ムヘルパー等）
2
かいとう
ほんにん
い
し
もと
3
かいとう
かいとうないよう
かぞく
しえんしゃ
かた
※ 対 象 者 ご本人が回答（ご本人の意思に基づき回答）し、回答内容を家族や支援者の方が
だいひつ
ばあい
代筆した場合は、
「１
たいしょうしゃほんにん
対 象 者 本人」に○をつけてください。
き ほ ん て き ぞくせい
基本的属性
いこう
しつもん
たいしょうしゃほんにん
さ
（以降の質問で「あなた」とは対 象 者 本人を指します。
）
と
い
問２
せいべつ
あなたの性別を教えてください。
1
おとこ
2
おんな
3
と
男
女
た
その他
ねんれい
い
問3
れいわ
なんさい
ねん
がつ
にちげんざい
あなたの年齢は何歳ですか（令和５年１０月１１日現在）。
さ い
歳
と
い
問4
げんざい
せいかつ
ば
あなたの現在の生活の場はどこですか。（○は１つだけ）
じ た く
せいかつ
自宅で生活している
し せ つ とう
びょういん
ふく
（グループホームを含む）
施設等（病 院 を含む）に
にゅうしょ
にゅういん
入 所 、入 院 している
1
2
ふく
とい
問4-1
へ
じ
（次ページ）
2
とい
問5
（４ページ）へ
ちょうさ
い
かいとう
かた
この調査に回答される方はどなたですか。
問1
だいり
かた
代理の方
（ たいしょうしゃほんにん
かいとう
ばあい
対 象 者 本人
た
その他
かぞく
家族
1
たいしょうしゃ
ほんにん
）
【 対 象 者 本人が回答できない場合のみ】
たいしょうしゃほんにん
など
（ホ―ムヘルパー等）
2
かいとう
ほんにん
い
し
もと
3
かいとう
かいとうないよう
かぞく
しえんしゃ
かた
※ 対 象 者 ご本人が回答（ご本人の意思に基づき回答）し、回答内容を家族や支援者の方が
だいひつ
ばあい
代筆した場合は、
「１
たいしょうしゃほんにん
対 象 者 本人」に○をつけてください。
き ほ ん て き ぞくせい
基本的属性
いこう
しつもん
たいしょうしゃほんにん
さ
（以降の質問で「あなた」とは対 象 者 本人を指します。
）
と
い
問２
せいべつ
あなたの性別を教えてください。
1
おとこ
2
おんな
3
と
男
女
た
その他
ねんれい
い
問3
れいわ
なんさい
ねん
がつ
にちげんざい
あなたの年齢は何歳ですか（令和５年１０月１１日現在）。
さ い
歳
と
い
問4
げんざい
せいかつ
ば
あなたの現在の生活の場はどこですか。（○は１つだけ）
じ た く
せいかつ
自宅で生活している
し せ つ とう
びょういん
ふく
（グループホームを含む）
施設等（病 院 を含む）に
にゅうしょ
にゅういん
入 所 、入 院 している
1
2
ふく
とい
問4-1
へ
じ
（次ページ）
2
とい
問5
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