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新型コロナワクチン追加接種（4回目接種）の体制確保について (8 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_notifications.html |
| 出典情報 | 新型コロナワクチン追加接種（4回目接種）の体制確保について（3／25付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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（参考）接種券、接種券（予診のみ）及び接種済証の印刷レイアウト
（パターン① 右上の接種券様式）
券
種
2
(□
予診のみ)
請 求 先
〇〇県〇〇市
券 番 号
1234567890
氏
名
4
回目
123456
厚生 ●●●●●●●●
太郎
2 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 90
※ 接種券の大外枠へ黒色など着色された罫線を設けないこと。
（参考）寸法図
（パターン②様式）
※接種券、予診のみ券、接種済証の配置は変更しないこと。（ただし、接種券部分下及び接
種済証部分の余白は適宜削除することが可能。）
※自治体において必要と判断する場合は、上記のイメージのとおり、台紙の余白に接種券
番号や１～３回目接種の記録など、任意の記載事項を印字することも考えられる。
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（パターン① 右上の接種券様式）
券
種
2
(□
予診のみ)
請 求 先
〇〇県〇〇市
券 番 号
1234567890
氏
名
4
回目
123456
厚生 ●●●●●●●●
太郎
2 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 90
※ 接種券の大外枠へ黒色など着色された罫線を設けないこと。
（参考）寸法図
（パターン②様式）
※接種券、予診のみ券、接種済証の配置は変更しないこと。（ただし、接種券部分下及び接
種済証部分の余白は適宜削除することが可能。）
※自治体において必要と判断する場合は、上記のイメージのとおり、台紙の余白に接種券
番号や１～３回目接種の記録など、任意の記載事項を印字することも考えられる。
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