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新型コロナワクチン追加接種（4回目接種）の体制確保について (14 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_notifications.html |
| 出典情報 | 新型コロナワクチン追加接種（4回目接種）の体制確保について（3／25付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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別紙２
〒100-8916
東京都千代田区霞が関 1-2-2
厚生 太郎
新型コロナウイルスワクチンを受けられます。
費用負担はありません。
接種を受けるときは、
この用紙と予診票を忘れずにお持ちください。
この書面は、あなたが４回目のワクチン接種をした事実を証明
する大事な書面ですので、接種後、大切に保管してください。
（注）１〜３回目分の接種記録も掲載する場合は、
「１〜４回目」と記載することも考えられます。
新型コロナウイルスワクチン 予防接種済証(臨時接種)
Certificate of Vaccination for COVID-19
あなたの接種券番号：
氏
名
厚生 太郎
メーカー／Lot No.
住
所
〇〇県〇〇市〇〇 999-99
（シール貼付け）
生年月日
４回目
接種年月日
年
月
〇〇年 〇〇月 〇〇日 生
日
〇〇県〇〇市長
新型コロナワクチン接種記録
接種年月日
メーカー
１回目
年
月
日
２回目
年
月
日
３回目
年
月
日
Lot No.
※ ＊が印字された部分の記録については、別途、当該接種の実施者から発行さ
れた接種済証、接種記録書、接種証明書等によって証明されます。
〒100-8916
東京都千代田区霞が関 1-2-2
厚生 太郎
新型コロナウイルスワクチンを受けられます。
費用負担はありません。
接種を受けるときは、
この用紙と予診票を忘れずにお持ちください。
この書面は、あなたが４回目のワクチン接種をした事実を証明
する大事な書面ですので、接種後、大切に保管してください。
（注）１〜３回目分の接種記録も掲載する場合は、
「１〜４回目」と記載することも考えられます。
新型コロナウイルスワクチン 予防接種済証(臨時接種)
Certificate of Vaccination for COVID-19
あなたの接種券番号：
氏
名
厚生 太郎
メーカー／Lot No.
住
所
〇〇県〇〇市〇〇 999-99
（シール貼付け）
生年月日
４回目
接種年月日
年
月
〇〇年 〇〇月 〇〇日 生
日
〇〇県〇〇市長
新型コロナワクチン接種記録
接種年月日
メーカー
１回目
年
月
日
２回目
年
月
日
３回目
年
月
日
Lot No.
※ ＊が印字された部分の記録については、別途、当該接種の実施者から発行さ
れた接種済証、接種記録書、接種証明書等によって証明されます。