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医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.209「中心静脈から投与すべき輸液の末梢静脈からの投与」を提供しました。 (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://jcqhc.or.jp/press |
| 出典情報 | 医療安全情報 No.209（4／15）《日本医療機能評価機構》 |
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医療事故情報収集等事業
医療安全情報
2024年4月
209
No.
中心静脈から投与すべき輸液の
末梢静脈からの投与
中心静脈から投与すべき高カロリー輸液や高濃度糖液など
を、末梢静脈から投与した事例が報告されています。
2020年1月1日〜2024年2月29日に8件の事例が報告されています。この情報は、第52回
報告書
「事例紹介」
で取り上げた内容をもとに作成しました。
報告された事例の概要
主な背景
中心静脈から投与する指示があった輸液を、
末梢静脈から投与した。
・看護師は、投与経路の指示を見落とした。
中心静脈カテーテルを抜去後、投与していた
輸液を末梢静脈から投与するよう指示した。
・中心静脈カテーテルを挿入している患者が
少ない病棟で、医師と看護師の知識が不足
していた。
末梢静脈から投与する輸液のオーダを間違え、
中心静脈から投与すべき輸液を処方した。
・医師は中心静脈カテーテルを挿入していた時の
指示をコピーしてオーダした。
・看護師は、指示内容に疑問を持たなかった。
事例のイメージ
高カロリー輸液
高カロリー輸液を末梢静脈から投与すると、
血管痛や静脈炎を起こすことがあります。
医療安全情報
2024年4月
209
No.
中心静脈から投与すべき輸液の
末梢静脈からの投与
中心静脈から投与すべき高カロリー輸液や高濃度糖液など
を、末梢静脈から投与した事例が報告されています。
2020年1月1日〜2024年2月29日に8件の事例が報告されています。この情報は、第52回
報告書
「事例紹介」
で取り上げた内容をもとに作成しました。
報告された事例の概要
主な背景
中心静脈から投与する指示があった輸液を、
末梢静脈から投与した。
・看護師は、投与経路の指示を見落とした。
中心静脈カテーテルを抜去後、投与していた
輸液を末梢静脈から投与するよう指示した。
・中心静脈カテーテルを挿入している患者が
少ない病棟で、医師と看護師の知識が不足
していた。
末梢静脈から投与する輸液のオーダを間違え、
中心静脈から投与すべき輸液を処方した。
・医師は中心静脈カテーテルを挿入していた時の
指示をコピーしてオーダした。
・看護師は、指示内容に疑問を持たなかった。
事例のイメージ
高カロリー輸液
高カロリー輸液を末梢静脈から投与すると、
血管痛や静脈炎を起こすことがあります。