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資料１－３－１ 新型コロナワクチン接種後の死亡として報告された事例の概要（コミナティ筋注）［812KB］ (5 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/newpage_39491.html |
| 出典情報 | 予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会（第101回 4/15）医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和6年度第1回 4/15）（合同開催）《厚生労働省》 |
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Ｎｏ
年齢
性別
（接種時）
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
基礎疾患等
死因等
（報告者による見解・考察等）
報告書上の記載
基礎疾患等：発作性心房細動、心筋梗塞
2023年10月27日 ワクチン接種前の体温は36.7度であった。
患者に同時接種されたワクチンはインフルエンザであった。
2023年10月27日 20時50分（コロナワクチン接種9時間50分後）、患者
はアナフィラキシー、心筋炎（急性心筋炎疑いとも報告され、劇症型心
筋炎であった）、および熱性けいれんを発現した。
コロナワクチン接種後、40度の発熱（急激な発熱）と酸素化低下を認
め、血圧も低値傾向（血圧低下）であった。インフルエンザワクチン接
種後、患者はアナフィラキシーを発現した。アナフィラキシーと心筋炎
は酸素を含む治療を必要とした。その後急激に急変を認め、心停止に
至った。
患者の死亡日は2023年10月28日であった。遺族の意思により剖検は
実施されなかった。
2023/12/26 医師は、心筋炎は劇症型に該当すると報告した。
15
79歳
男
2023年10月27日
2023年10月28日
不明
専門家による評価【令和６年１月26日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査
因果関係
（報告医評価）
他要因の可能性
の有無
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
専門家による評価【令和６年４月15日時点】
16
17
82歳
86歳
男
女
2023年11月14日
2023年10月18日
2023年11月18日
2023年10月21日
HG2346
HG2251
18
73歳
男
2023年11月27日
2023年11月29日
HH1299
2023年11月27日15時30分 コミナティ筋注（１価：オミクロン株XBB1.5）
を接種した。接種後、体調不良があった。
2023年11月28日 患者は寝たきり状態となった。
2023年11月29日 早朝、患者はベッドで心肺停止状態で発見された。
2023年11月29日 午前中（ワクチン接種2日後）、患者は脳梗塞を発 脳梗塞、心房細動、血栓症
現した。午前8時20分、妻が異状に気づき、患者が心肺停止状態であ
るのを発見した。
救急要請は、2023年11月29日午前8時20分に要請された。 救急隊到
着時の状態は、心肺停止（CPAと報告された）であった。 搬送手段は、
搬送はしなかった。 搬送中の有害事象の経過及び処置内容は、警察
へ通報した。 検査実施（血液・生化学検査、感染症関連検査、画像検
査等）は実施されなかった。
死亡確認日時は、2023年11月29日午前11時50分であった。
死亡時画像診断は実施されなかった 家族の同意が得られず、剖検は
実施されなかった。 警察の立ち合いの元、死体の検索が実施された。
症例No
不明
関連あり
無
-
-
γ
不明
評価不能
不明
-
-
γ
（コメント無し）
資料1-2-2-1
72
胸部CT
評価不能
あり（間質性肺炎
自体の経過）
-
-
γ
（コメント無し）
資料1-2-2-1
70
不明
関連あり
有(脳梗塞)
-
-
γ
（コメント無し）
資料1-2-2-1
91
82
熱性痙攣
呼吸不全
喘鳴
呼吸困難
基礎疾患等：間質性肺炎、糖尿病、急性心筋梗塞、2型糖尿病
2023年10月18日 体温など全身状態確認後に左上肢にコミナティを筋
間質性肺疾患
注した。
翌10月19日 14:00頃より、経皮酸素濃度低下が出現し、酸素投与を開
始した。間質性肺炎急性増悪を発現した。
10月20日 間質性肺炎のため、ステロイド大量投与した。間質性肺炎
はワクチン接種時点ですでに罹患していたが、ワクチン接種により間
質性肺炎が増悪した。血液検査にてWBC14700 CRP3.36mg/dL。胸
部CT検査では胸膜下中心に網状影の拡大あり、間質性肺炎増悪の
間質性肺炎増悪、呼吸不全、酸素飽和
可能性を疑った。追加KL-6にて結果は1110IU/mL(正常高値：500以
呼吸不全
度低下
下）であった。メチルプレドニゾロン大量点滴等の治療を開始した。
10月21日の胸部CT：前回よりすりガラス陰影増強した。
10月21日 午前8時05分患者は死亡の転帰に至った。（因果関係は不
明、死因は間質性肺炎増悪であった）。
主に臨床症状経過とCT画像所見より、以前からの間質性肺炎が急性
増悪したものと考えられ、治療としてメチルプレドニゾロン大量投与（年
齢、糖尿病の合併を考慮して500mg/日）を中心とする対応を行った
酸素飽和度低下
が、症状は進行し、呼吸不全による死亡の転帰に至った。剖検は実施
されなかった。
基礎疾患等：心房細動、高血圧、高尿酸血症
併用薬：エリキュース、テルミサルタン、ニフェジピン、アゾセミド、フェブ
リク
2023年11月20日 インフルエンザワクチン（製造販売業者：ビケン）接
種
患者は自宅で妻と同居。要介護度はなし。ADL自立度は自立してい
た。
資料番号
コロナウイルスワクチンとインフルエンザワクチンを同時に接種
した症例である。
心筋炎と診断するには、客観的な情報の記載がなく困難であ
る。アナフィラキシーに関しても、血圧低下を認めているが、皮
膚症状や呼吸器症状の記載がなく、診断根拠となる情報が乏し
い。
資料1-2-2-1
心筋炎は市中感染症などを契機として自然発生することが知
られている疾患であり、ワクチンによる心筋炎なのか、ワクチン
とは関係の無い自然発生した心筋炎なのかを判別することは
困難である。そのため、ワクチンとの因果関係を有と判断するこ
とはできないと考えた。
アナフィラキシーの分類評価（ブライトン分類）として、随伴症状の
major基準は測定された血圧低下の循環器症状を含み、随伴症状の
minor基準は頻脈と意識レベルの低下の循環器症状を含んだ。
診断の必須条件として、突然発症、徴候および症状の急速な進行が
あり、患者は酸素の医学的介入を必要とした。多臓器障害は不明で
あった。
基礎疾患等：間質性肺炎、認知症、脳梗塞後遺症、呼吸不全、胸部大
動脈瘤
併用薬：マグミット、メマンチン、シロドシン、クエチアピン、センノシド
生活の場：介護医療院。ワクチン接種前体温36.8度。
2023/11/14 14:00ごろコミナティ筋注（１価：オミクロン株XBB1.5）を接
種し、17:30（3時間半後）から呼吸状態が悪くなった。自室で喘鳴、呼
呼吸不全増悪、呼吸困難、喘鳴
吸苦。SpO2測定し、50％前後であった。18:00ごろA病院に搬送され
た。
2023/11/18 16:30ごろ、患者は死亡した。
A病院のB先生が治療を引き継いだため、治療内容や経過については
不明とのことであった。
事象は5日間の入院および死亡となった。剖検は実施されなかった。
コメント
アナフィラキシー反応
心筋炎調査票上、病理組織学的検査は未実施であった。心臓組織の
炎症所見はなかった。検査所見：CRP上なし。トロポニンT、トロポニン アナフィラキシー、急性心筋炎、熱性痙
心筋炎
I、CK.、CK-MB、高感度CRP、ESR（1時間値）、Dダイマーはすべて未 攣
実施。心臓MRI検査を含む画像検査はすべて未実施。直近の冠動脈
検査、心臓超音波検査、心電図検査未実施。
【報告者のコメント】
急激な経過と、既往に心筋梗塞もあり、急性心筋炎を起こした可能性
が高いと判断する。ワクチン接種前は全身状態は特に問題なしであ
り、ワクチン接種後に心筋炎様症状がでたため、急性心筋炎による心
室細動の疑いであった。
評価に用いた報告内容注2
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
脳梗塞
血栓症
心房細動
5
年齢
性別
（接種時）
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
基礎疾患等
死因等
（報告者による見解・考察等）
報告書上の記載
基礎疾患等：発作性心房細動、心筋梗塞
2023年10月27日 ワクチン接種前の体温は36.7度であった。
患者に同時接種されたワクチンはインフルエンザであった。
2023年10月27日 20時50分（コロナワクチン接種9時間50分後）、患者
はアナフィラキシー、心筋炎（急性心筋炎疑いとも報告され、劇症型心
筋炎であった）、および熱性けいれんを発現した。
コロナワクチン接種後、40度の発熱（急激な発熱）と酸素化低下を認
め、血圧も低値傾向（血圧低下）であった。インフルエンザワクチン接
種後、患者はアナフィラキシーを発現した。アナフィラキシーと心筋炎
は酸素を含む治療を必要とした。その後急激に急変を認め、心停止に
至った。
患者の死亡日は2023年10月28日であった。遺族の意思により剖検は
実施されなかった。
2023/12/26 医師は、心筋炎は劇症型に該当すると報告した。
15
79歳
男
2023年10月27日
2023年10月28日
不明
専門家による評価【令和６年１月26日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査
因果関係
（報告医評価）
他要因の可能性
の有無
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
専門家による評価【令和６年４月15日時点】
16
17
82歳
86歳
男
女
2023年11月14日
2023年10月18日
2023年11月18日
2023年10月21日
HG2346
HG2251
18
73歳
男
2023年11月27日
2023年11月29日
HH1299
2023年11月27日15時30分 コミナティ筋注（１価：オミクロン株XBB1.5）
を接種した。接種後、体調不良があった。
2023年11月28日 患者は寝たきり状態となった。
2023年11月29日 早朝、患者はベッドで心肺停止状態で発見された。
2023年11月29日 午前中（ワクチン接種2日後）、患者は脳梗塞を発 脳梗塞、心房細動、血栓症
現した。午前8時20分、妻が異状に気づき、患者が心肺停止状態であ
るのを発見した。
救急要請は、2023年11月29日午前8時20分に要請された。 救急隊到
着時の状態は、心肺停止（CPAと報告された）であった。 搬送手段は、
搬送はしなかった。 搬送中の有害事象の経過及び処置内容は、警察
へ通報した。 検査実施（血液・生化学検査、感染症関連検査、画像検
査等）は実施されなかった。
死亡確認日時は、2023年11月29日午前11時50分であった。
死亡時画像診断は実施されなかった 家族の同意が得られず、剖検は
実施されなかった。 警察の立ち合いの元、死体の検索が実施された。
症例No
不明
関連あり
無
-
-
γ
不明
評価不能
不明
-
-
γ
（コメント無し）
資料1-2-2-1
72
胸部CT
評価不能
あり（間質性肺炎
自体の経過）
-
-
γ
（コメント無し）
資料1-2-2-1
70
不明
関連あり
有(脳梗塞)
-
-
γ
（コメント無し）
資料1-2-2-1
91
82
熱性痙攣
呼吸不全
喘鳴
呼吸困難
基礎疾患等：間質性肺炎、糖尿病、急性心筋梗塞、2型糖尿病
2023年10月18日 体温など全身状態確認後に左上肢にコミナティを筋
間質性肺疾患
注した。
翌10月19日 14:00頃より、経皮酸素濃度低下が出現し、酸素投与を開
始した。間質性肺炎急性増悪を発現した。
10月20日 間質性肺炎のため、ステロイド大量投与した。間質性肺炎
はワクチン接種時点ですでに罹患していたが、ワクチン接種により間
質性肺炎が増悪した。血液検査にてWBC14700 CRP3.36mg/dL。胸
部CT検査では胸膜下中心に網状影の拡大あり、間質性肺炎増悪の
間質性肺炎増悪、呼吸不全、酸素飽和
可能性を疑った。追加KL-6にて結果は1110IU/mL(正常高値：500以
呼吸不全
度低下
下）であった。メチルプレドニゾロン大量点滴等の治療を開始した。
10月21日の胸部CT：前回よりすりガラス陰影増強した。
10月21日 午前8時05分患者は死亡の転帰に至った。（因果関係は不
明、死因は間質性肺炎増悪であった）。
主に臨床症状経過とCT画像所見より、以前からの間質性肺炎が急性
増悪したものと考えられ、治療としてメチルプレドニゾロン大量投与（年
齢、糖尿病の合併を考慮して500mg/日）を中心とする対応を行った
酸素飽和度低下
が、症状は進行し、呼吸不全による死亡の転帰に至った。剖検は実施
されなかった。
基礎疾患等：心房細動、高血圧、高尿酸血症
併用薬：エリキュース、テルミサルタン、ニフェジピン、アゾセミド、フェブ
リク
2023年11月20日 インフルエンザワクチン（製造販売業者：ビケン）接
種
患者は自宅で妻と同居。要介護度はなし。ADL自立度は自立してい
た。
資料番号
コロナウイルスワクチンとインフルエンザワクチンを同時に接種
した症例である。
心筋炎と診断するには、客観的な情報の記載がなく困難であ
る。アナフィラキシーに関しても、血圧低下を認めているが、皮
膚症状や呼吸器症状の記載がなく、診断根拠となる情報が乏し
い。
資料1-2-2-1
心筋炎は市中感染症などを契機として自然発生することが知
られている疾患であり、ワクチンによる心筋炎なのか、ワクチン
とは関係の無い自然発生した心筋炎なのかを判別することは
困難である。そのため、ワクチンとの因果関係を有と判断するこ
とはできないと考えた。
アナフィラキシーの分類評価（ブライトン分類）として、随伴症状の
major基準は測定された血圧低下の循環器症状を含み、随伴症状の
minor基準は頻脈と意識レベルの低下の循環器症状を含んだ。
診断の必須条件として、突然発症、徴候および症状の急速な進行が
あり、患者は酸素の医学的介入を必要とした。多臓器障害は不明で
あった。
基礎疾患等：間質性肺炎、認知症、脳梗塞後遺症、呼吸不全、胸部大
動脈瘤
併用薬：マグミット、メマンチン、シロドシン、クエチアピン、センノシド
生活の場：介護医療院。ワクチン接種前体温36.8度。
2023/11/14 14:00ごろコミナティ筋注（１価：オミクロン株XBB1.5）を接
種し、17:30（3時間半後）から呼吸状態が悪くなった。自室で喘鳴、呼
呼吸不全増悪、呼吸困難、喘鳴
吸苦。SpO2測定し、50％前後であった。18:00ごろA病院に搬送され
た。
2023/11/18 16:30ごろ、患者は死亡した。
A病院のB先生が治療を引き継いだため、治療内容や経過については
不明とのことであった。
事象は5日間の入院および死亡となった。剖検は実施されなかった。
コメント
アナフィラキシー反応
心筋炎調査票上、病理組織学的検査は未実施であった。心臓組織の
炎症所見はなかった。検査所見：CRP上なし。トロポニンT、トロポニン アナフィラキシー、急性心筋炎、熱性痙
心筋炎
I、CK.、CK-MB、高感度CRP、ESR（1時間値）、Dダイマーはすべて未 攣
実施。心臓MRI検査を含む画像検査はすべて未実施。直近の冠動脈
検査、心臓超音波検査、心電図検査未実施。
【報告者のコメント】
急激な経過と、既往に心筋梗塞もあり、急性心筋炎を起こした可能性
が高いと判断する。ワクチン接種前は全身状態は特に問題なしであ
り、ワクチン接種後に心筋炎様症状がでたため、急性心筋炎による心
室細動の疑いであった。
評価に用いた報告内容注2
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
脳梗塞
血栓症
心房細動
5