$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
96

女性

不明

97 72歳 女性

2023/10/21

98 88歳 女性

不明

99 86歳 女性

2023/12/03

100 98歳 女性

101 44歳 女性

2023/11/28

2023/11/17

2023/11
2023/10/23
2023/10/23
2023/10
2023/10
2023/10
2023/10/22
2023/10
2023/10/22
2023/10
未記入
未記入
2023/12/03
2023/12/03

接種から
発生までの
日数

2023/11/08

103 65歳 女性

2023/11/25

104 71歳 女性

2023/12/06

105 72歳 男性

2023/11/05

106

20歳
代

不明

107 18歳 女性

2023/09/25

108 53歳 男性

2023/12/04

109 35歳 女性

2023/12/12

110 98歳 男性

2023/11/20

111 68歳 男性

2023/10/30

112 61歳 男性

2023/12/06

113 72歳 女性

2023/10/20
2023/10/15

コミナティ筋注（１
価：オミクロン株
XBB.1.5）

不明

コミナティ筋注（１
価：オミクロン株
XBB.1.5）

不明

不明
0

コミナティ筋注（１
価：オミクロン株
コミナティ筋注（１
価：オミクロン株

2023/12/02
2023/11/28
2023/11/28
2023/11/28

コミナティ筋注（１
0 価：オミクロン株
XBB.1.5）

2023/11/19

コミナティ筋注（１
2
価：オミクロン株
26 インフルエンザ

2023/10/24

102 85歳 男性

ワクチン名

2023/11/10
2023/11/09
2023/11/09
2023/11
2023/11/09

不明

2023/12/04
2023/11/30
2023/11/30
2023/12/04
2024/01/04
未記入
未記入
2023/12/14
2023/12/04
未記入
2023/12/14
未記入
未記入
2023/12/04
2023/12/04
2023/12/06
2023/12/06
2023/12/06

コミナティ筋注（１
5 価：オミクロン株
XBB.1.5）

2023/11/08
未記入
未記入
2023/09/25
2023/09/25
2023/09/25
2023/12/05
2023/12/12
2023/12/12
2023/11/21
未記入
2023/11/20
未記入
2023/10/31
2023/10/31
2023/10/31
2023/10/31
2023/11/01
2023/12/12
2023/12/08
2023/12/12
2023/11/07

コミナティ筋注（１
価：オミクロン株
XBB.1.5）

不明

同時接種

製造販売業者

ロット番号

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

症状名（PT名）

死亡

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

死亡

γ

死亡前後の臨床情報の記載がなく、本
剤と死因との因果関係の評価はできな
い。

血管炎
末梢性ニューロパチー

γ
γ

時間的関係性はありそうですが、関係
性を強く示す情報には至らないと判断
します。

-

-

-

-

-

-

-

-

血管炎（血管炎）
末梢神経障害（末梢性ニューロパチー）
胸膜炎（胸膜炎）
抗好中球細胞質抗体陽性血管炎（抗好中球細胞質抗体陽性血管
炎）
多発性単神経炎（多発性単ニューロパチー）
咳嗽（咳嗽）
血尿（血尿）
発熱（発熱）
低酸素症（低酸素症）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
頭痛（頭痛）
浮動性めまい（浮動性めまい）

2023/11/30
2023/11/30
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2023/12/03
2023/12/03
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
未回復
未回復

心停止
発熱

γ
γ

未記入

未回復

ギラン・バレー症候群

γ

心肺停止
血管炎

γ
γ

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

心筋炎

γ

4

-

-

-

-

後遺症あり
後遺症あり
不明
不明
不明
不明
不明
不明
軽快
不明
不明
回復
回復

発熱を伴う全身状態の悪化が、死亡に
至る経過に何らかの影響を与えたと疑
われるものの、患者の有していた様々
な疾患の治療並びにコントロール状況
については不明であり、影響の度合い
を比較することは出来ない。時間的関
連性のみでは、因果関係評価は困難で
ある。

ファイザー

HG2348

心肺停止（心停止）
発熱（発熱）
喘鳴（喘鳴）
低酸素症（低酸素症）

ファイザー

HG2346

ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群）

不明

99999

ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群）

HG2352

心肺停止（心肺停止）
血管炎（血管炎）
意識障害（意識レベルの低下）
サイトカインストーム（サイトカインストーム）
発熱（発熱）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
不明
不明
不明

意識障害（意識レベルの低下|意識変容状態）
筋力低下（筋力低下）
歩行障害（歩行障害）
栄養障害（栄養補給障害）
発熱（発熱）
脊髄炎（脊髄炎）
細菌性髄膜炎（細菌性髄膜炎）
髄膜炎（髄膜炎）
肺炎（肺炎）
低アルブミン血症（低アルブミン血症）
脳室炎（中枢神経系脳室炎）
肺炎球菌感染（肺炎球菌感染）
尿路感染（尿路感染）
酸素飽和度異常（酸素飽和度低下）
悪心・嘔吐（嘔吐）
感覚異常（感覚鈍麻）
熱感（熱感）
ほてり（ほてり）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
回復
回復
回復

期外収縮（上室性期外収縮）

未記入

未回復

心筋炎（心筋炎）
心機能障害（心機能障害）
浮動性めまい（浮動性めまい）
悪心・嘔吐（悪心）
発熱（発熱）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

回復
回復
未回復
不明
不明

蜂巣炎（蜂巣炎）

未記入

不明

-

-

-

アナフィラキシー（アナフィラキシーショック）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
呼吸停止（呼吸停止）
不整脈（不整脈）
悪心・嘔吐（嘔吐）
異常感（異常感）
脳炎・脳症（脳症）
水頭症（水頭症）
視床出血（視床出血）
片麻痺（片麻痺）
意識障害（意識レベルの低下）
房室ブロック（第二度房室ブロック）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
徐脈（徐脈）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2023
2023/11/13
2023/11/13
2023
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
死亡
死亡
死亡
不明
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
軽快
不明
不明
不明

アナフィラキシーショッ
ク

γ

4

不整脈
呼吸停止
嘔吐

γ
γ
γ

脳症
水頭症
片麻痺
視床出血

γ
γ
γ
γ

-

-

2023/11/25

後遺症あり

劇症１型糖尿病

γ

ファイザー

専門家の意見

未記入

HG2348

ファイザー

99999

ファイザー

HH1299

ファイザー

99999

ファイザー

HG2273

ファイザー

HG2352

ファイザー

99999

コミナティ筋注（１
0 価：オミクロン株
XBB.1.5）

ファイザー

HG2346

コミナティ筋注（１
1 価：オミクロン株
XBB.1.5）

ファイザー

HG2346

ファイザー

99999

ファイザー

HG2346

１型糖尿病（劇症１型糖尿病）

不明

99999

１型糖尿病（劇症１型糖尿病）

コミナティ筋注（１
2 価：オミクロン株
XBB.1.5）
コミナティ筋注（１
18
価：オミクロン株
23 インフルエンザ

転帰内容

死亡（死亡）

ファイザー

コミナティ筋注（１
0 価：オミクロン株
XBB.1.5）
コミナティ筋注（１
3
価：オミクロン株
コミナティ筋注（１
価：オミクロン株
コミナティ筋注（１
0 価：オミクロン株
XBB.1.5）
コミナティ筋注（１
1
価：オミクロン株
コミナティ筋注（１
0
価：オミクロン株

転帰日

8

4
IL-6値が非常に高く、全身性の炎症が
患者が死亡に至る経過に影響を与えた
と考えられるが、患者背景の詳細や、
鑑別のために必要な検査の実施状況に
ついての情報は得られていない。ワク
チンと死亡の因果関係は評価できな
い。

-

-