整理番号
別紙６
医療機器保険適用希望書
〔決定区分Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）（類似機能区分がない場合、新技術のみの場合）
〕
販 売 名
製品名

製品名・製品コード
類

製品コード

別

一般的名称

承認番号、
認証番号又は
届出番号

承認年月日、
認証年月日
又は
届出年月日
（及び最終一部変更年月日）

製品概要
医療機関向け取扱い説明書
又はパンフレットの有無

医療機関向け取扱い説明書

有
有

パンフレット
メンテナンスの要・不要
算定方式
原
価
計
算

要

・

不要

・

無

・

無

・
・

原価計算方式

原材料費
一般管理販売費
研究開発費
営業利益
流通経費
消費税相当額

算
定

希
望
内
容

算定希望価格
外国平均価格及び外国平
均価格との比
迅速な保険導入に
係る評価の希望の有無
使用成績を踏まえた再評
価希望の有無

有
有（収載時・収載後）

医科材料該当性の有無

有

・

無

在宅材料該当性の有無

有

・

無

歯科材料該当性の有無

有

・

無

有

・

調剤材料該当性の有無

担当者名：
担当者連絡先
備

無
電話番号：
Ｅ－ｍａｉｌ：

考

上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。

年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣
殿

25

無
無