第１ 基本データ
１

貴院の開設者

（令和５年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）

１

国立（独立行政法人含む）

２

公立（地方独立行政法人含む）

３

公的

４

社会保険関係

５

医療法人（社会医療法人を除く）

６

個人

７

その他の法人

２

直近の２事業年（度）

1

（個人立以外の病院のみ記入してください。）

令和４年３月末までに終了した事業年（度）

2

令和

年

月 ～

令和

年

月

令和５年３月末までに終了した事業年（度）

3

令和

年

月 ～

令和

年

月

※個人立の場合は、令和３年１月１日から令和３年１２月３１日まで及び令和４年１月１日から令和４年１２月３１日までの期間が
直近の２事業年（度）となるため、記入の必要はありません。

３

貴院の活動状況

（令和５年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）

１

直近の２事業年（度）の間及び現在、活動している

２

その他（直近の２事業年（度）の途中に開設、現在は休止、廃止等）

4

※回答が「２」の場合は、ここで本調査は終了となります。このまま本調査票をご返送ください。

４

貴院の開設者が保有する施設の状況

（令和５年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）

１

調査対象病院のみ保有している

２

調査対象病院以外の施設（病院、診療所、介護保険施設等）も保有している

５

病床の状況

（許可病床数を記入してください。０の場合は０を記入してください。）

一般病床
令和4年３月末までに終了した事業年（度）の末日時点

6

（うち）介護療養型医療施設分
令和5年３月末までに終了した事業年（度）の末日時点 15

（うち）介護療養型医療施設分

６

5

床

療養病床

精神科病床

結核病床

7

床

8

床

12

床 13

床

床 16

床 17

床 18

21

床 22

床

9

感染症病床

床 10
床 19

処方の状況

合

計

床 11

床

14

床

床 20

床

23

床

（令和５年５月１か月間）

処方箋料の算定（院外処方）の回数

24

回

処方料の算定（院内処方）の回数

25

回

７

届け出ている在宅療養支援病院の区分

（該当する番号を記入してください。）

１

届出なし

２

「第１４の２」の（１）

（機能強化型在宅療養支援病院（単独型））

３

「第１４の２」の（２）

（機能強化型在宅療養支援病院（連携型））

４

「第１４の２」の（３）

（在宅療養支援病院）

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