問2 提供サービス・併設サービス

※令和３年４月１日時点

1.法人が提供しているサービス（関連法人を含む）、2.貴事業所に併設されているサービスとして該当する
もの全てに✔を付けてください。※「併設されているサービス」とは、貴事業所と同一敷地内もしくは隣接
する敷地内の事業所において提供されているサービスのことを言います。
1.
2.
1.
2.
法人が

事業所に

法人が

事業所に

提供

併設

提供

併設

＜居宅サービス＞

＜施設サービス＞

□

□

1 訪問介護

□

□

20 介護老人福祉施設

□

□

2 訪問入浴介護

□

□

21 介護老人保健施設

□

□

3 訪問看護

□

□

22 介護療養型医療施設

□

□

4 訪問リハビリ

□

□

23 介護医療院

□

□

5 通所介護

□

□

6 通所リハビリ

□

□

24 病院

□

□

7 短期入所生活介護、療養介護

□

□

25 診療所

□

□

8 特定施設入居者生活介護

□

□

9 居宅介護支援

□

□

26 サービス付き高齢者向け住宅

□

□

□

□

27 有料老人ホーム

□

□

28 養護老人ホーム

□

□

29

＜医療サービス＞

＜その他＞

10 福祉用具販売(特定福祉用具)
＜地域密着型サービス＞

軽費老人ホーム

□

□

11

□

□

12 夜間対応型訪問介護

□

□

30 旧高齢者専用賃貸住宅

□

□

13 認知症対応型通所介護

□

□

31 地域包括支援センター

□

□

14 小規模多機能型居宅介護

□

□

32 住宅改修

□

□

15 認知症対応型共同生活介護

□

□

16

□

□

33 特になし

□

□

17

□

□

18 看護小規模多機能型居宅介護

□

□

19 地域密着型通所介護

問3 職員体制
1.

定期巡回・随時対応型訪問介護看
護

地域密着型特定施設入居者生活介
護
地域密着型老人福祉施設入所者生

（ケアハウス、A、B）

活介護

※令和３年４月１日時点

事業所の職員数（実人数）（雇用契約の形態によらず、実人数で回答）
職員の総数

2.

うち、福祉用具専門相談員として勤務している職員

人

うち、事務職等

人

福祉用具専門相談員として勤務している職員について、資格保有状況（実人数）
保健師・看護師・准看護師

3.

人

社会福祉士・介護福祉士
サービス提供体制

人

理学療法士・作業療法士

人

人

義肢装具士

人

利用者へのサービス提供について、事業所内での役割分担として、いずれか当てはまるもの一つに✔をつ
けてください。
〇 ① 一連のサービスプロセスを同一の福祉用具専門相談員が提供している
〇

② 一連のサービスプロセスを複数の福祉用具専門相談員がチームとして提供している

〇

③ サービスプロセス毎に担当を分けている（営業担当、モニタリング専任など）

〇

④ その他

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