８． 上記7.のうち、令和3年４

□

① 車いす（付属品含む）

□

② 特殊寝台（付属品含）

□

③ 床ずれ防止用具

□

④ 体位変換器

□

⑤ 手すり

□

⑥ スロープ

□

⑦ 歩行器

□

⑧ 歩行補助つえ

□

⑨ 認知症老人徘徊感知機器 □

⑩ 移動用リフト

□

⑪ 自動排泄処理装置

□

⑫ 該当する種目はない

□

① 車いす（付属品含む）

□

② 特殊寝台（付属品含）

□

③ 床ずれ防止用具

□

④ 体位変換器

目内で商品を変更した種

□

⑤ 手すり

□

⑥ スロープ

目

□

⑦ 歩行器

□

⑧ 歩行補助つえ

（複数回答）

□

⑨ 認知症老人徘徊感知機器 □

⑩ 移動用リフト

□

⑪ 自動排泄処理装置

⑫ 該当する種目はない

月に実施された上限設定
の見直しを理由に貸与価
格を変更した種目

（複数回答）
9． 上記7.のうち、令和3年４
月に実施された上限設定
の見直しを理由に同一種

□

福祉用具貸与事業所の方に記入いただくのはここまでです。
返信用封筒と一緒に当該利用者を担当している介護支援専門員の方へ回答を依頼してください。

問２以降は介護支援専門員の方から見た、調査対象の利用者についてご回答ください。
問2 利用者の基本情報
１． 障害高齢者の日常生活
自立度

２． 認知症高齢者の日常生
活自立度

3． 主たる介護者

4． 福祉用具貸与サービス以
外の介護保険サービス
（介護予防含む）の利用
状況

（複数回答）

※令和３年７月1日（木）時点
○

① 自立

○

② J１

○

③ J2

○

④ A1

○

⑤ A２

○

⑥ B1

○

⑦ B2

○

⑧ C1

○

⑨ C２

○

⑩ 不明

○

① 自立

○

② Ⅰ

○

③ Ⅱa

○

④ Ⅱb

○

⑤ Ⅲa

○

⑥ Ⅲb

○

⑦ Ⅳ

○

⑧ M

○

⑨ 不明

○

① 同居の家族等がケアを提供している

○

② 別居の家族等がケアを提供している

○

③ ケアを提供している家族等はいない

□

① 訪問介護

□

② 訪問入浴介護

□

③ 訪問看護

□

④ 訪問リハビリテーション

□

⑤ 通所介護

□

⑥ 通所リハビリテーション

□

⑦ 短期入所生活介護

□

⑧ 短期入所療養介護

□

⑨

□

⑩ 夜間対応型訪問介護

□

⑪ 認知症対応型通所介護

□

⑫ 小規模多機能型居宅介護

□

⑬ 看護小規模多機能型居宅介護 □

定期巡回・随時対応型訪
問介護看護

- 10-

⑭ 特になし