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【参考資料4】利益相反の取扱規程 (7 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_33889.html
出典情報 医薬品等行政評価・監視委員会(第12回 6/29)《厚生労働省》
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≪別紙2≫
令和X年6月30日

委員名

委員会の議題によらない、全般的な利益相反の定期的な開示の基準(その1)
回答表(寄附金・契約金等)
薬事に関する企業からの令和(X-1)年度の寄附金・契約金等の受取状況について、以下
のとおり回答する。
令和(X-1)年度の寄附金・契約金等の受取:

☐ 有り

☐ 無し

(「有り」にチェックがある場合は以下を記入)
企業名:
令和(X-1)年度における受取額
☐ 50万円以下



50万円超~500万円以下
500万円超

【受取額の内訳】
☐ 寄附金(奨学寄附金含む) ☐ 研究契約金
☐ 特許権・特許使用料・商標権による報酬
☐ 講演料
原稿執筆料
☐ その他(

☐ コンサルタント料・指導料
☐ 当該企業の株式


企業名:
令和(X-1)年度における受取額
☐ 50万円以下
☐ 50万円超~500万円以下
☐ 500万円超
【受取額の内訳】
☐ 寄附金(奨学寄附金含む) ☐ 研究契約金
☐ 特許権・特許使用料・商標権による報酬
☐ 講演料
☐ 原稿執筆料
☐ その他(

☐ コンサルタント料・指導料
☐ 当該企業の株式

(留意事項)
・申告いただいた内容は厚生労働省のウェブサイトに掲載します。
・申告対象期間は前年度分です。7月末までに申告をお願いします。
・薬事に関する企業は医薬品、医薬部外品、化粧品、医療機器及び再生医療等製品に関する企業を指します。

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