様式 1 は作成及び医療機関の長に提出後、ご施設で保管お願いいたします。
提供する試料・情報
の取得の経緯

新型コロナウイルスワクチン接種後の副反応を疑って当院を受診した方の診

研究対象者の情報

仮名加工情報のため不要

療録から情報を抽出。

匿名加工情報・個人関連
情報の提供、仮名加工情
いずれかにチェックをお願いいたします。
※原則 Web報の共同利用に伴
経由を選択いただき、GoogleForm
う提
での回答をお願いしております。
供の場合は不要

！推奨！
GoogleForm で回答する場合、「Web 経由（メ
ールを除く）で暗号化通信により提供」をチェックしてく
ださい。

☐電磁的記録（パスワードのみ別便で送付）
☐記録媒体を郵送等で提供

提供方法

☐Web 経由（メールを除く）で暗号化通信により提供
☐その他（

）

☐電磁的記録以外（
紙で回答する場合、「電磁的記録以外」にチェック

提供先の機関
〇共同研究機関の名称・各
研究機関の研究責任者
を含む

）

して、カッコ内に（紙での郵送）と記載してください
研究機関の名称：国立国際医療研究センター病院
責任者の職名：国際感染症センター センター長
責任者の氏名：大曲 貴夫

２. 確認事項

研究対象者等の同
意の取得状況等
研究対象者等ごとに、

インフォームド・コンセントを受けている
（ 文書
口頭
電磁的記録）
適切な同意を受けている
簡略化されたインフォームド・コンセント手続による場合※１
オプトアウトによる場合※２
（ 通 知 等 の 方 法 （ 書 面 掲 示 （ 掲 示 場 所 ）、 ウ ェ ブ ペ ー ジ へ の 掲 載 （ URL ）

提供に関するインフォ

等）
：

ームド・コンセント又は

上記手続が不要な場合
特定の個人を識別することができない試料（提供先において個人
情報が取得されることがない場合に限る。）を提供する場合
匿名加工情報を提供する場合
個人関連情報（提供先が個人関連情報を個人情報として取得する
ことが想定されない場合に限る。）を提供する場合
委託・共同利用に伴い提供する場合

適切な同意を受けてい
る旨がわかるように記
載

加工の方法、削除
した情報の有無

）

院内の掲示場所等をご記入お願いいたします。

いわゆる対応表の有無や管理者等の情報を記載する。

あり（管理者：
なし

）（管理部署：

）

管理者様（情報提供の責任者等）のお名前および
部署のご記入お願いします。

試料・情報の提供
この申請書を記録として保管する
に関する記録の作 （管理者：
）（管理部署：
）
成・保管方法
別途書式を提供先の機関に送付し、提供先の機関で記録を保管する
管理者様（情報提供の責任者等）のお名前および部署の
ご記入お願いします。（上記人物と同一でも可）

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