よむ、つかう、まなぶ。
資 料 ２－１ 血液製剤に関する医療機関からの感染症報告事例等について (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_33434.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会血液事業部会運営委員会（令和5年度第1回 6／9）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
感染症報告事例一覧
日赤番号
識別番号
報告受領日
販売名（一般名）
患者 年
性別 代
原疾患（簡略
名）
感染症名
投与年月
投与前検査(年月)
投与後検査(年月)
PMDA提出資料より血液対策課作成
日赤投与前
検査
(年月)
日赤投与後
検査
(年月)
受血者個別
NAT
献血者個別NAT
併用血液製
剤等
備考
国内輸血用血液製剤
供血者再献 同一供血者製剤 同一供血者製剤 重篤性（担当医
血
確保
使用
の見解）
重篤性（企
業の見解）
転帰
輸血によるHBV感染報告例（疑い例を含む）
献血者の個別NATが陽性の事例
該当例なし
輸血後の抗体検査等で陽性であった事例
PDI-3-22AA-22000042
00037
PDI-3-23AA-22000057
00003
新鮮凍結血漿－ＬＲ（新鮮凍結人血漿）
赤血球液－ＬＲ（人赤血球液）
2022/11/1
男
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射線
照射））
2023/2/20
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射線
女
照射））
40 循環器疾患
B型肝炎
18/06
HBV-DNA（－）、HBsAg（－）、
HBsAb（－）、HBcAb（－）
（14/09）
HBsAg（－）
（18/05）
70
外傷・整形外
B型肝炎
科的疾患
22/10
HBsAg（－）
（22/09）
HBV-DNA（－）
（18/08）
HBsAg（＋）、HBsAb（－）、HBcAb（＋）
（22/09）
(検体なし)
HBV-DNA（＋）、
HBsAg（＋）、HBsAb
（－）、HBcAb（＋）
（22/10）
陽性（輸血後）
7名の個別NATは
HBV-DNA（－）
-
原料血漿は全て
2本の原料血漿、
使用済み。新鮮
5/7
3本の新鮮凍結血
凍結血漿-LR及
（HBV関連 漿-LR、2本の赤
非重篤
び赤血球液-LR
検査陰性） 血球液-LRを製
は全て医療機関
造。
へ供給済み。
重篤
未回復
(検体なし)
HBV-DNA（－）、
HBsAg（－）、HBsAb
（－）、
HBcAb（－）
（23/02）
-
1名の個別NATは
HBV-DNA（－）
-
輸血に使用
された血液
の献血者1 1本の原料血漿を 1本の原料血漿
名は、その 製造。
は使用済み。
後の献血は
なかった。
重篤
未回復
（患者）
輸血前検体なし
CMV-DNA（＋）（尿）
（23/03）
陽性（輸血後）
6名の保管検体の個
別NATはCMV-DNA （－）
HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）、HBsAb（－）、HBcrAg（＋）、HBcAb（＋）、IgM-HBcAb（－）、HBeAg（＋）、HBeAb（－）
（22/10）
HBV-DNA（＋）
(23/01)
非重篤
輸血によるサイトメガロウイルス感染報告例（疑い例を含む）
献血者の個別NATが陽性の事例
該当例なし
輸血後の抗体検査等で陽性であった事例
尿中CMV-DNA（－）
（23/01）
PDI-3-23AA-22000060
00006
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射線
照射））
2023/2/28
女
照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液
（放射線照射））
その他の疾
0
患
サイトメガロ
ウイルス感 23/01-23/02
染
CMV-IgG-Ab(＋)
（23/01）
尿中CMV-DNA（＋）、CMV-IgM-Ab（－）
（23/02）
CMV-DNA（－）（冷凍母乳）
（23/02）
-
5本の原料血漿、
2本の濃厚血小板 濃厚血小板-LR
-LRを製造。原料 は全て医療機関 重篤
血漿は全て確保 へ供給済み。
済み。
重篤
未回復
-
1本の原料血漿、
1本の濃厚血小板
-LRを製造。原料
血漿は確保済
み。
濃厚血小板-LR
は医療機関に供
給済みであり、
2022年11月8日
重篤
に報告を行った
症例（識別番号
AA-2200044）の
対象製剤。
重篤
後遺症
濃厚血小板-LR
は医療機関に供
給済みであり、
2022年11月7日
重篤
に報告を行った
症例（識別番号
AA-22000043）
の対象製剤。
重篤
死亡
重篤
回復
デノシン（ガンシクロビル）による治療開始、現在も継続中
（23/03）
細菌等感染報告例（疑い例を含む）
PDI-3-22AA-22000043
00038
2022/11/7
照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液
男
（放射線照射））
70 血液疾患
敗血症
22/11
輸血開始10分後 BT 37.2℃、BP 143/84 mmHg、HR 70 /min、SpO2 99％。
輸血開始24分後 BT 37.2℃、BP 138/81 mmHg、HR 83 /min、SpO2 98％。
輸血開始50分後 頭痛あり。BP 192/107 mmHg、HR 98 /min、SpO2 87-92％。輸血速度を減速。咳、嘔気も見られたため、輸血中止。
輸血中止10分後 BT 37.2℃、BP 192/107 mmHg、HR 93 /min、SpO2 87％（O2 マスク 5 L/min）。再度、d-クロルフェニラミンマレイン酸塩＋ヒドロコルチゾンコハク酸エステル
ナトリウム投与。
輸血中止25分後 経尿道的膀胱腫瘍切除術中止。
輸血中止40分後 BP 166/83 mmHg、HR 83 /min、SpO2 97％。ルート交換。嘔吐あり。メトクロプラミド投与。
輸血中止1時間15分後 戦慄あり。BT 39.8℃、BP 174/96 mmHg、HR 108 /min、SpO2 95％（O2 5 L/min）。アセトアミノフェン 1000 mg投与。
輸血中止5時間20分後 再度、d-クロルフェニラミンマレイン酸塩＋ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム投与。
輸血開始12分前 BT 37.2℃、BP
輸血中止6時間3分後 O2 カヌラ 3 L/min投与。
153/94 mmHg、HR 94 /min、
SpO2 99％。
輸血翌日 BP 70 mmHg台と低下を認め、輸液 200 mL/hで投与。意識清明。本人の主訴は咽頭痛のみ。採血でショック肝の所見あり。ICUへ入室。
d-クロルフェニラミンマレイン酸
バイタル測定1時間57分後 胸部CT検査にて、両側胸水あり。
塩＋ヒドロコルチゾンコハク酸エ
血液培養検査実施。
ステルナトリウム静脈内点滴投
与（前投薬）。
輸血2日後 輸血翌日実施の患者血液培養検査よりMorganella morganii を同定。
輸血3日後 輸血ルートの血液培養検査実施。
輸血4日後 輸血3日後実施の輸血ルートの血液培養検査よりMorganella morganii を同定。
当該輸血用血液の残余に
て細菌培養試験及びエンド
トキシン試験を実施。
細菌培養試験：Morganella
morganii を同定。
エンドトキシン試験：2000
pg/mL以上。
患者及び当該輸血用血液
の残余より検出された2つ
の菌株の遺伝子型試験：両
者に差異を認めず。
-
-
-
-
-
赤血球液－
ＬＲ（人赤血
球液）、新
鮮凍結血漿
－ＬＲ（新鮮
凍結人血
被疑薬：採血4日目の照射濃厚血小板-LR（1本）
漿）、照射
濃厚血小板
－ＬＲ（人血
小板濃厚液
（放射線照
射））
-
1本の原料血漿、
1本の濃厚血小板
-LRを製造。原料
血漿は確保済
み。
-
-
-
-
1本の原料血漿を
製造。確保済み。
被疑薬：採血4日目の照射濃厚血小板-LR（1本）
同一採血番号の原料血漿
にて無菌試験及びエンドト
キシン試験を実施。
無菌試験：適合。
エンドトキシン試験：基準値
以下。
輸血5日後 輸血製剤のセグメントチューブの血液培養検査実施。
輸血6日後 輸血5日後実施の輸血製剤のセグメントチューブの血液培養検査よりMorganella morganii を同定。
PC1本目輸血開始後25分後 昇圧剤投与開始（患者死亡時まで）。
PC1本目輸血開始30分後 PC1本目輸血終了。FFP2本輸血開始。BT 35.8℃、BP 61/45 mmHg、HR 103 /min、SpO2 98％。
PDI-3-22AA-22000044
00039
2022/11/8
照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液
男
（放射線照射））
70 循環器疾患
敗血症性
ショック
22/11
前医にて狭心症へのステント治
療でガイドワイヤーが残り、対応
のため転院。
PC1本目輸血開始1時間37分前
セファゾリンナトリウム 2 g投与。
PC1本目輸血開始1時間27分前
冠動脈遺残ガイドワイヤー抜去
術＋冠動脈バイパス術開始。
RBC2本輸血施行。
PC1本目輸血開始1分前 BT
35.9℃、BP 86/84 mmHg、SpO2
97％。
PC1本目輸血翌日 FFP2本輸血終了。RBC3本目輸血開始。
RBC3本目輸血開始5分後 RBC3本目輸血終了。PC2本目輸血開始。
PC2本目輸血開始16分後 冠動脈遺残ガイドワイヤー抜去術＋冠動脈バイパス術終了。
PC2本目輸血開始19分後 PC2本目輸血終了。
PC2本目輸血終了1時間10分後 血圧の急激な低下あり。BT 35.6℃、BP 88/43 mmHg、HR 86 /min、SpO2 94％（人工呼吸器管理）
PC2本目輸血終了6時間10分後 セファゾリンナトリウム投与。
PC2本目輸血終了9時間10分後 血液培養検査実施。
PC2本目輸血終了10時間10分後 メロペネム水和物 1 g投与。
PC2本目輸血終了11時間10分後 バンコマイシン塩酸塩 1 g投与。
PC2本目輸血終了14時間10分後 多臓器障害出現。CHDF開始（患者死亡時まで）。
PC2本目輸血終了19時間10分後 バンコマイシン塩酸塩 1 g投与。
PC2本目輸血終了22時間10分後 メロペネム水和物 1 g投与。
RBC11本、FFP21本、PC5本輸血施行。
PC1本目輸血2日後 ECMO装着（患者死亡時まで）。
ECMO装着30分後 メロペネム水和物 1 g投与。BT 35.8℃、BP 82/42 mmHg、HR 115 /min、SpO2 99％。
ECMO装着6時間30分後 メロペネム水和物 1 g投与。バンコマイシン塩酸塩 1 g投与。
ECMO装着11時間30分後 メロペネム水和物 1 g投与。
ECMO装着12時間30分後 バンコマイシン塩酸塩 1g投与。
PC1本目輸血翌日実施の患者血液培養検査よりMorganella morganii を同定。
RBC11本、FFP22本、PC3本輸血施行。
PC1本目輸血3日後 メロペネム水和物 1 g投与。
メロペネム水和物投与5時間後 バンコマイシン塩酸塩 0.5 g投与。
メロペネム水和物投与11時間後 BT 36.9℃、BP 48/42 mmHg、HR 70 /min、SpO2測定不能。
メロペネム水和物投与12時間9分後 敗血症性ショックにて、患者死亡。剖検なし。輸血と死亡との関連性あり。
RBC5本、FFP3本輸血施行。
同一採血番号の血漿にて
無菌試験及びエンドトキシ
ン試験を実施。
無菌試験：適合。
エンドトキシン試験：基準値
以下。
同一採血番号の濃厚血小
板-LRにて細菌培養試験及
びエンドトキシン試験を実
施。
細菌培養試験：Morganella
morganii を同定。
エンドトキシン試験：2000
pg/mL以上。
患者及び同一採血番号の
濃厚血小板-LRの残余より
検出された2つの菌株の遺
伝子型試験：両者に差異を
認めず。
PC1本目輸血4日後 院内にて実施の当該製剤セグメントチューブの血液培養よりMorganella morganii を同定。
PDI-3-22AA-22000046
00040
2022/11/14
照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液
男
（放射線照射））
50 血液腫瘍
細菌感染
22/11
輸血開始1時間37分前 BT
36.8℃、BP 103/70 mmHg、HR
94 /min、SpO2 94％。
輸血開始時 BT 36.8℃、BP
103/20 mmHg、HR 94 /min、
SpO2 94％。
輸血開始5分後 BT 37.6℃、BP 103/65 mmHg、HR 95 /min、SpO2 94％。
輸血開始15分後 BT 37.5℃、BP 100/68 mmHg、HR 94 /min、SpO2 94％。
輸血開始1時間36分後 輸血終了。全身紅斑、全身掻痒感、血圧低下、酸素化低下、悪寒あり。BT 37.2℃、BP 61/44 mmHg、HR 144 /min、SpO2 89％（O2 1 L/min）。
輸血終了8分後 BP 61/44 mmHg、HR 144 /min、SpO2 86％（O2 1 L/min）。O2 1 L/min→ O2 10 L/minへ増量。d-クロルフェニラミンマレイン酸塩 2 mg経口投与。
輸血終了16分後 戦慄あり。
輸血終了20分後 ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム 100 mg静脈内投与。BP 104/64 mmHgへ上昇。
輸血終了56分後 BT 38.3℃、HR 177 /min。グリチルリチン酸一アンモニウム、グリシン、アミノ酢酸、L-システイン塩酸塩水和物 40 mL静脈内投与。
輸血終了1時間26分後 血液培養検査実施。
輸血終了1時間41分後 BT 39.8℃。
輸血終了2時間26分後 O2 6 L/min投与。
輸血終了2時間41分後 O2 4 L/min投与。
輸血終了3時間8分後 BT 37.0℃、BP 90/53 mmHg、HR 110 /min、SpO2 97％（O2投与下）。
輸血終了3時間14分後 紅斑腕以外、ほぼ消失。BT 37.0℃、BP 90/63 mmHg、HR 100 /min台、SpO2 97％（O2 4 L/min）。O2 3 L/minへ減量。
輸血終了4時間32分後 BT 36.5℃、BP 90/58 mmHg、HR 89 /min、SpO2 98％（O2 2 L/min）。
輸血終了6時間41分後 BP 78/40 mmHg、SpO2 96％（O2 2 L/min）。ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム 100 mg静脈内投与。乳酸リンゲル液 500 mLを100 mL/hで
静脈内点滴投与。
輸血終了6時間46分後 BT 36.2℃、BP 78/44 mmHg、HR 63 /min、SpO2 96％。
当該輸血用血液の使用済
みバッグ内残渣にて細菌培 養試験を実施し、陰性。
被疑薬：採血3日目の照射濃厚血小板-LR（1本）
重篤
輸血翌日 BP 86/54 mmHg、SpO2 96％（O2 2 L/min）。
バイタル測定3時間23分後 BT 35.9℃、BP 77/45 mmHg、HR 50～80 /min台、SpO2 95％（O2 2 L/min）。ノルアドレナリン 0.01 μg/kg/minで投与開始。
その後、BP 118/77 mmHgへ上昇。
輸血5日後 輸血日実施の患者血液培養検査は陰性。
2
日赤番号
識別番号
報告受領日
販売名（一般名）
患者 年
性別 代
原疾患（簡略
名）
感染症名
投与年月
投与前検査(年月)
投与後検査(年月)
PMDA提出資料より血液対策課作成
日赤投与前
検査
(年月)
日赤投与後
検査
(年月)
受血者個別
NAT
献血者個別NAT
併用血液製
剤等
備考
国内輸血用血液製剤
供血者再献 同一供血者製剤 同一供血者製剤 重篤性（担当医
血
確保
使用
の見解）
重篤性（企
業の見解）
転帰
輸血によるHBV感染報告例（疑い例を含む）
献血者の個別NATが陽性の事例
該当例なし
輸血後の抗体検査等で陽性であった事例
PDI-3-22AA-22000042
00037
PDI-3-23AA-22000057
00003
新鮮凍結血漿－ＬＲ（新鮮凍結人血漿）
赤血球液－ＬＲ（人赤血球液）
2022/11/1
男
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射線
照射））
2023/2/20
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射線
女
照射））
40 循環器疾患
B型肝炎
18/06
HBV-DNA（－）、HBsAg（－）、
HBsAb（－）、HBcAb（－）
（14/09）
HBsAg（－）
（18/05）
70
外傷・整形外
B型肝炎
科的疾患
22/10
HBsAg（－）
（22/09）
HBV-DNA（－）
（18/08）
HBsAg（＋）、HBsAb（－）、HBcAb（＋）
（22/09）
(検体なし)
HBV-DNA（＋）、
HBsAg（＋）、HBsAb
（－）、HBcAb（＋）
（22/10）
陽性（輸血後）
7名の個別NATは
HBV-DNA（－）
-
原料血漿は全て
2本の原料血漿、
使用済み。新鮮
5/7
3本の新鮮凍結血
凍結血漿-LR及
（HBV関連 漿-LR、2本の赤
非重篤
び赤血球液-LR
検査陰性） 血球液-LRを製
は全て医療機関
造。
へ供給済み。
重篤
未回復
(検体なし)
HBV-DNA（－）、
HBsAg（－）、HBsAb
（－）、
HBcAb（－）
（23/02）
-
1名の個別NATは
HBV-DNA（－）
-
輸血に使用
された血液
の献血者1 1本の原料血漿を 1本の原料血漿
名は、その 製造。
は使用済み。
後の献血は
なかった。
重篤
未回復
（患者）
輸血前検体なし
CMV-DNA（＋）（尿）
（23/03）
陽性（輸血後）
6名の保管検体の個
別NATはCMV-DNA （－）
HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）、HBsAb（－）、HBcrAg（＋）、HBcAb（＋）、IgM-HBcAb（－）、HBeAg（＋）、HBeAb（－）
（22/10）
HBV-DNA（＋）
(23/01)
非重篤
輸血によるサイトメガロウイルス感染報告例（疑い例を含む）
献血者の個別NATが陽性の事例
該当例なし
輸血後の抗体検査等で陽性であった事例
尿中CMV-DNA（－）
（23/01）
PDI-3-23AA-22000060
00006
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射線
照射））
2023/2/28
女
照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液
（放射線照射））
その他の疾
0
患
サイトメガロ
ウイルス感 23/01-23/02
染
CMV-IgG-Ab(＋)
（23/01）
尿中CMV-DNA（＋）、CMV-IgM-Ab（－）
（23/02）
CMV-DNA（－）（冷凍母乳）
（23/02）
-
5本の原料血漿、
2本の濃厚血小板 濃厚血小板-LR
-LRを製造。原料 は全て医療機関 重篤
血漿は全て確保 へ供給済み。
済み。
重篤
未回復
-
1本の原料血漿、
1本の濃厚血小板
-LRを製造。原料
血漿は確保済
み。
濃厚血小板-LR
は医療機関に供
給済みであり、
2022年11月8日
重篤
に報告を行った
症例（識別番号
AA-2200044）の
対象製剤。
重篤
後遺症
濃厚血小板-LR
は医療機関に供
給済みであり、
2022年11月7日
重篤
に報告を行った
症例（識別番号
AA-22000043）
の対象製剤。
重篤
死亡
重篤
回復
デノシン（ガンシクロビル）による治療開始、現在も継続中
（23/03）
細菌等感染報告例（疑い例を含む）
PDI-3-22AA-22000043
00038
2022/11/7
照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液
男
（放射線照射））
70 血液疾患
敗血症
22/11
輸血開始10分後 BT 37.2℃、BP 143/84 mmHg、HR 70 /min、SpO2 99％。
輸血開始24分後 BT 37.2℃、BP 138/81 mmHg、HR 83 /min、SpO2 98％。
輸血開始50分後 頭痛あり。BP 192/107 mmHg、HR 98 /min、SpO2 87-92％。輸血速度を減速。咳、嘔気も見られたため、輸血中止。
輸血中止10分後 BT 37.2℃、BP 192/107 mmHg、HR 93 /min、SpO2 87％（O2 マスク 5 L/min）。再度、d-クロルフェニラミンマレイン酸塩＋ヒドロコルチゾンコハク酸エステル
ナトリウム投与。
輸血中止25分後 経尿道的膀胱腫瘍切除術中止。
輸血中止40分後 BP 166/83 mmHg、HR 83 /min、SpO2 97％。ルート交換。嘔吐あり。メトクロプラミド投与。
輸血中止1時間15分後 戦慄あり。BT 39.8℃、BP 174/96 mmHg、HR 108 /min、SpO2 95％（O2 5 L/min）。アセトアミノフェン 1000 mg投与。
輸血中止5時間20分後 再度、d-クロルフェニラミンマレイン酸塩＋ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム投与。
輸血開始12分前 BT 37.2℃、BP
輸血中止6時間3分後 O2 カヌラ 3 L/min投与。
153/94 mmHg、HR 94 /min、
SpO2 99％。
輸血翌日 BP 70 mmHg台と低下を認め、輸液 200 mL/hで投与。意識清明。本人の主訴は咽頭痛のみ。採血でショック肝の所見あり。ICUへ入室。
d-クロルフェニラミンマレイン酸
バイタル測定1時間57分後 胸部CT検査にて、両側胸水あり。
塩＋ヒドロコルチゾンコハク酸エ
血液培養検査実施。
ステルナトリウム静脈内点滴投
与（前投薬）。
輸血2日後 輸血翌日実施の患者血液培養検査よりMorganella morganii を同定。
輸血3日後 輸血ルートの血液培養検査実施。
輸血4日後 輸血3日後実施の輸血ルートの血液培養検査よりMorganella morganii を同定。
当該輸血用血液の残余に
て細菌培養試験及びエンド
トキシン試験を実施。
細菌培養試験：Morganella
morganii を同定。
エンドトキシン試験：2000
pg/mL以上。
患者及び当該輸血用血液
の残余より検出された2つ
の菌株の遺伝子型試験：両
者に差異を認めず。
-
-
-
-
-
赤血球液－
ＬＲ（人赤血
球液）、新
鮮凍結血漿
－ＬＲ（新鮮
凍結人血
被疑薬：採血4日目の照射濃厚血小板-LR（1本）
漿）、照射
濃厚血小板
－ＬＲ（人血
小板濃厚液
（放射線照
射））
-
1本の原料血漿、
1本の濃厚血小板
-LRを製造。原料
血漿は確保済
み。
-
-
-
-
1本の原料血漿を
製造。確保済み。
被疑薬：採血4日目の照射濃厚血小板-LR（1本）
同一採血番号の原料血漿
にて無菌試験及びエンドト
キシン試験を実施。
無菌試験：適合。
エンドトキシン試験：基準値
以下。
輸血5日後 輸血製剤のセグメントチューブの血液培養検査実施。
輸血6日後 輸血5日後実施の輸血製剤のセグメントチューブの血液培養検査よりMorganella morganii を同定。
PC1本目輸血開始後25分後 昇圧剤投与開始（患者死亡時まで）。
PC1本目輸血開始30分後 PC1本目輸血終了。FFP2本輸血開始。BT 35.8℃、BP 61/45 mmHg、HR 103 /min、SpO2 98％。
PDI-3-22AA-22000044
00039
2022/11/8
照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液
男
（放射線照射））
70 循環器疾患
敗血症性
ショック
22/11
前医にて狭心症へのステント治
療でガイドワイヤーが残り、対応
のため転院。
PC1本目輸血開始1時間37分前
セファゾリンナトリウム 2 g投与。
PC1本目輸血開始1時間27分前
冠動脈遺残ガイドワイヤー抜去
術＋冠動脈バイパス術開始。
RBC2本輸血施行。
PC1本目輸血開始1分前 BT
35.9℃、BP 86/84 mmHg、SpO2
97％。
PC1本目輸血翌日 FFP2本輸血終了。RBC3本目輸血開始。
RBC3本目輸血開始5分後 RBC3本目輸血終了。PC2本目輸血開始。
PC2本目輸血開始16分後 冠動脈遺残ガイドワイヤー抜去術＋冠動脈バイパス術終了。
PC2本目輸血開始19分後 PC2本目輸血終了。
PC2本目輸血終了1時間10分後 血圧の急激な低下あり。BT 35.6℃、BP 88/43 mmHg、HR 86 /min、SpO2 94％（人工呼吸器管理）
PC2本目輸血終了6時間10分後 セファゾリンナトリウム投与。
PC2本目輸血終了9時間10分後 血液培養検査実施。
PC2本目輸血終了10時間10分後 メロペネム水和物 1 g投与。
PC2本目輸血終了11時間10分後 バンコマイシン塩酸塩 1 g投与。
PC2本目輸血終了14時間10分後 多臓器障害出現。CHDF開始（患者死亡時まで）。
PC2本目輸血終了19時間10分後 バンコマイシン塩酸塩 1 g投与。
PC2本目輸血終了22時間10分後 メロペネム水和物 1 g投与。
RBC11本、FFP21本、PC5本輸血施行。
PC1本目輸血2日後 ECMO装着（患者死亡時まで）。
ECMO装着30分後 メロペネム水和物 1 g投与。BT 35.8℃、BP 82/42 mmHg、HR 115 /min、SpO2 99％。
ECMO装着6時間30分後 メロペネム水和物 1 g投与。バンコマイシン塩酸塩 1 g投与。
ECMO装着11時間30分後 メロペネム水和物 1 g投与。
ECMO装着12時間30分後 バンコマイシン塩酸塩 1g投与。
PC1本目輸血翌日実施の患者血液培養検査よりMorganella morganii を同定。
RBC11本、FFP22本、PC3本輸血施行。
PC1本目輸血3日後 メロペネム水和物 1 g投与。
メロペネム水和物投与5時間後 バンコマイシン塩酸塩 0.5 g投与。
メロペネム水和物投与11時間後 BT 36.9℃、BP 48/42 mmHg、HR 70 /min、SpO2測定不能。
メロペネム水和物投与12時間9分後 敗血症性ショックにて、患者死亡。剖検なし。輸血と死亡との関連性あり。
RBC5本、FFP3本輸血施行。
同一採血番号の血漿にて
無菌試験及びエンドトキシ
ン試験を実施。
無菌試験：適合。
エンドトキシン試験：基準値
以下。
同一採血番号の濃厚血小
板-LRにて細菌培養試験及
びエンドトキシン試験を実
施。
細菌培養試験：Morganella
morganii を同定。
エンドトキシン試験：2000
pg/mL以上。
患者及び同一採血番号の
濃厚血小板-LRの残余より
検出された2つの菌株の遺
伝子型試験：両者に差異を
認めず。
PC1本目輸血4日後 院内にて実施の当該製剤セグメントチューブの血液培養よりMorganella morganii を同定。
PDI-3-22AA-22000046
00040
2022/11/14
照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液
男
（放射線照射））
50 血液腫瘍
細菌感染
22/11
輸血開始1時間37分前 BT
36.8℃、BP 103/70 mmHg、HR
94 /min、SpO2 94％。
輸血開始時 BT 36.8℃、BP
103/20 mmHg、HR 94 /min、
SpO2 94％。
輸血開始5分後 BT 37.6℃、BP 103/65 mmHg、HR 95 /min、SpO2 94％。
輸血開始15分後 BT 37.5℃、BP 100/68 mmHg、HR 94 /min、SpO2 94％。
輸血開始1時間36分後 輸血終了。全身紅斑、全身掻痒感、血圧低下、酸素化低下、悪寒あり。BT 37.2℃、BP 61/44 mmHg、HR 144 /min、SpO2 89％（O2 1 L/min）。
輸血終了8分後 BP 61/44 mmHg、HR 144 /min、SpO2 86％（O2 1 L/min）。O2 1 L/min→ O2 10 L/minへ増量。d-クロルフェニラミンマレイン酸塩 2 mg経口投与。
輸血終了16分後 戦慄あり。
輸血終了20分後 ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム 100 mg静脈内投与。BP 104/64 mmHgへ上昇。
輸血終了56分後 BT 38.3℃、HR 177 /min。グリチルリチン酸一アンモニウム、グリシン、アミノ酢酸、L-システイン塩酸塩水和物 40 mL静脈内投与。
輸血終了1時間26分後 血液培養検査実施。
輸血終了1時間41分後 BT 39.8℃。
輸血終了2時間26分後 O2 6 L/min投与。
輸血終了2時間41分後 O2 4 L/min投与。
輸血終了3時間8分後 BT 37.0℃、BP 90/53 mmHg、HR 110 /min、SpO2 97％（O2投与下）。
輸血終了3時間14分後 紅斑腕以外、ほぼ消失。BT 37.0℃、BP 90/63 mmHg、HR 100 /min台、SpO2 97％（O2 4 L/min）。O2 3 L/minへ減量。
輸血終了4時間32分後 BT 36.5℃、BP 90/58 mmHg、HR 89 /min、SpO2 98％（O2 2 L/min）。
輸血終了6時間41分後 BP 78/40 mmHg、SpO2 96％（O2 2 L/min）。ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム 100 mg静脈内投与。乳酸リンゲル液 500 mLを100 mL/hで
静脈内点滴投与。
輸血終了6時間46分後 BT 36.2℃、BP 78/44 mmHg、HR 63 /min、SpO2 96％。
当該輸血用血液の使用済
みバッグ内残渣にて細菌培 養試験を実施し、陰性。
被疑薬：採血3日目の照射濃厚血小板-LR（1本）
重篤
輸血翌日 BP 86/54 mmHg、SpO2 96％（O2 2 L/min）。
バイタル測定3時間23分後 BT 35.9℃、BP 77/45 mmHg、HR 50～80 /min台、SpO2 95％（O2 2 L/min）。ノルアドレナリン 0.01 μg/kg/minで投与開始。
その後、BP 118/77 mmHgへ上昇。
輸血5日後 輸血日実施の患者血液培養検査は陰性。
2