（例）
１

新型コロナ対応の実績確認

（1）令和４年12月時点の新型コロナウイルス感染症患者用の最大確保病床数
新型コロナウイルス感染症重症患者用の最大確保病床数
（2）新型コロナ対応において、協力医療機関としての指定を受けていたことがあるか
（3）令和４年12月時点で、診療・検査医療機関の指定を受けていたか
（4）新型コロナ対応について、自宅療養者等への対応（健康観察・診療医療機関としての対応や高齢者施設等への往診・派遣）を行ったか
（5）新型コロナ対応において、後方支援医療機関としての役割をしていたことがあるか
（6）新型コロナ対応において、他の医療機関等に医療従事者の派遣の協力を行ったことがあるか
（7）新型コロナ対応において、個人防護具を備蓄していたか

２

感染症法の協定締結の意向
新興感染症（再興感染症を含み、感染症法に定める新型インフルエンザ等感染症、指定感染症及び新感染症を基本とする。）発生・まん延時に迅速かつ適確に講ずるための感染症法第36条の３第１項の規定に基づ

く協定を締結する意向・その内容について以下回答ください。なお、新型コロナ対応において、様々な変化に、その都度対応してきた実績を踏まえ、まずは新型コロナ対応での最大値の体制を目指すこととしてお
り、１の新型コロナ対応の実績（最大値の体制）に鑑み、回答をお願いします。

①

病床確保
患者の受入病床として確保可能な病床の見込み数について、以下に病床区分ごとに回答ください。
（単位：床）

見込数
項目

【流行初期以降】

（参考）新型コロナ実績値

見込数

（参考）新型コロナ実績値

（発生公表後６ヶ月まで）

（2022年12月の入院病床数）

【流行初期】

（2020年12月の入院病床数）

（発生公表後３ヵ月まで）
確保予定病床数（全体）
うち

重症者用病床数

うち、特別に配慮が必要な患者
精神疾患を有する患者
妊産婦
小児
障害児者
認知症患者
がん患者
透析患者
外国人
※ 後方支援医療機関との連携予定や病床確保に当たっての通常医療への影響（特に流行初期医療確保措置期間中の連携・対応について現時点で予定あればご記入ください）等：

②

発熱外来
発熱外来として対応可能な患者数の見込みについて、以下に回答ください。あわせて、かかりつけ医患者以外の受入れや、小児の対応が可能か回答ください。
（単位：人/日）

見込数
項目

【流行初期以降】

（参考）新型コロナ実績値

見込数

（参考）新型コロナ実績値

（発生公表後６ヶ月まで）

（2022年12月の診療・検査医

【流行初期】

（2020年12月の診療・検査医

療機関としての対応）

（発生公表後３ヶ月まで）

療機関としての対応）

（参考）新型コロナ実績値

電話・オンライン診療実施状況

発熱外来患者数
検査（核酸検出検査）数
普段から自院にかかっている患者（かかりつ
け患者）以外の受入可否
小児の受入可否

③

自宅療養者等への医療の提供
自宅療養者等への医療の提供が可能かどうか、以下に回答ください。
見込数
【流行初期以降】
（発生公表後6ヶ月まで）
自宅療養者等への医療の提供の可否
うち、自宅療養者対応
うち、宿泊療養者対応
うち、高齢者施設対応
うち、障害者施設対応

④

後方支援
後方支援の対応が可能かどうか、以下に回答ください。
【流行初期以降】

（参考）新型コロナ実績値

（発生公表後6ヶ月まで）
後方支援の対応可否

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