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技ー３ー１○ 令和６年度診療報酬改定に向けた医療技術の評価方法等について（案） (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00010.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和4年度第2回 2／9）《厚生労働省》 |
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診調組
技-3-１
５．
２．
９
医療技術評価報告書（再評価指定技術用）
表紙
整理番号（６桁）
関連技術の整理番号
※事務局使用欄
提出年月日
医療技術名
１．報告団体
主たる報告団体名
代表者氏名
報告団体
事務連絡先
※必ず連絡の取
れる連絡先を記
載すること
郵便番号
所在地
電話番号
E-Mail
FAX番号
担当者氏名
２．技術担当者（報告される技術の医学的内容について連絡をすることがある。）
担当者氏名
所属施設名
診療科
役職
所属施設所在地
担当者連絡先
所属施設電話番号
E-Mail
FAX番号
※無い場合は自宅等
令和５年
月
日
技-3-１
５．
２．
９
医療技術評価報告書（再評価指定技術用）
表紙
整理番号（６桁）
関連技術の整理番号
※事務局使用欄
提出年月日
医療技術名
１．報告団体
主たる報告団体名
代表者氏名
報告団体
事務連絡先
※必ず連絡の取
れる連絡先を記
載すること
郵便番号
所在地
電話番号
FAX番号
担当者氏名
２．技術担当者（報告される技術の医学的内容について連絡をすることがある。）
担当者氏名
所属施設名
診療科
役職
所属施設所在地
担当者連絡先
所属施設電話番号
FAX番号
※無い場合は自宅等
令和５年
月
日