薬剤レビューの実例
○患者情報：86歳女性､独居､要介護1､認知機能正常､既往歴；本態性高血圧症､脂質異常症､気管支喘息､腎機能障害､慢性的な
便秘､変形性膝関節症､痔､乾燥性皮膚炎､牛乳アレルギー、処方薬:トリクロルメチアジド錠1mg､アジルバ錠20㎎､プラバスタチンNa
錠10㎎､シルニジピン錠20㎎､ミヤBM錠､SM配合散､ガスコン錠80㎎､酸化マグネシウム錠250㎎､クロチアゼパム錠5㎎､フルティ
フォームエアゾール､ネリザ軟膏､アンテベート軟膏､ヘパリン類似物質ローション､検査値､全血算値:正常､AST:24U/L､ALT:14U/L､
ɤ-GTP:U/L､クレアチニン:1.55㎎/dl､推算GFRcreat:25ml/min､UA:6.0㎎/dl､
Na:139mEq/dl､K:4.6mEq/dl､CL:102mEq/dl､Ca:9.6㎎/dl､Mg:2.8㎎/dl､血糖（空腹時）:100㎎/dl

各ステップ

対応

１．ASK：情報収集

服薬コンプライアンス正常､他科受診なし､併用薬なし､､デバイス技術問
題なし､朝昼は自身で料理､夕食は配食､血圧履歴:最近110台前後で推
移､血糖履歴問題なし､下肢痛､下肢浮腫､便秘

２．ASSESS：問題の分析と特定

血清Mg濃度が2.6mg/dl以上であり高Mg血症と判断、原因としては慢性
腎不全が最も多い､Mg 含有の下剤を投与した際によくみられる､腎不全
で GFRFR が 30 ml/minになるまでは Mg バランスは保たれ る。腎不全
以外の原因としてリチウム中毒，家族性低 Ca 尿性高カルシウム血症
等がある､高齢者では，腎機能低下と腸管からの Mg 吸収が増大 する
ため高 Mg をきたしやすく注意が必要である

３．ADVISE：治療を記録し、患者・介護者
と医師に情報を伝達

高Mg血症に対する対策の提案､腎機能障害及び緩下剤の酸化Mgの継
続的な服用によるものと推察､酸化Mgの中止が妥当､モビコール配合内
用剤を代替薬剤として提案､モニタリング:腎機能､Mg値､排便サイクル､
血圧（高Mgの副作用による血圧低下も示唆される）
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