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○答申について-4-3 (11 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00139.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 総会(第516回  2/9)《厚生労働省》
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別紙6
体外診断用医薬品保険適用希望書等取下げ書

提出年月日

提出書類名

販売名
製品名

製品コード

製品名・製品コード

承認年月日

承認番号

又は

又は

認証年月日

認証番号

(及び最終一部変更年月日)

電話番号:

担当者名
担当者連絡先

E-mail:

取下げ理由

上記により、保険適用希望書等の取り下げを希望します。






住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
厚生労働大臣

殿

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