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参考資料３ 病院における高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方 (54 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_29434.html |
| 出典情報 | 高齢者医薬品適正使用検討会（第16回 11／30）《厚生労働省》 |
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※各論編・事例5を参考に作成(79歳男性、急性期病院入院時)
作成日
xxxx/xx/xx
薬 剤 管 理 サ マ リ ー
▲▲
御中
○○ ○○
様の退院時処方・薬学的管理事項について連絡申し上げます。
生年月日
xxxx/xx/xx
xx
入院期間
xxxx/xx/xx
～
歳
性別
身長
男
xxxx/xx/xx
基
本
情
報
なし
あり
アレルギー歴
なし
あり
副作用歴
なし
あり
腎機能
SCr
mg/dL
eGFR
担当医
発現時期
xx
体重
ｋｇ
xx
◆◆医師
発現時の状況等（検査値動向含む）
2
mL/min/1.73m
ｍ2
体表面積（DuBois式） x.xx
その他必要な検査情報
入院中の服薬管理
自己管理
1日配薬
投与経路
その他
1回配薬
（
）
経口
経管（経鼻・胃瘻・食道瘻・腸瘻）
調剤方法
ＰＴＰ
一包化
簡易懸濁
粉砕
その他
服薬状況
良好
時々忘れる
忘れる
拒薬あり
その他
退院後の薬剤管理方法
本人
家族
その他
一般用医薬品・健康食品等
なし
あり
別紙あり
入
院
時
持
参
薬
xx
日間
xx
該当薬剤
禁忌薬
ｃｍ
xxx
処方医療機関：
（
服薬状況
退院後の
薬剤管理方法
）
）
××医院
別紙あり
レボドパ・カルビドパ100mg配合錠 （１日８錠）１日５回
１回１錠 ７時、１回２錠 10時,14時,18時、１回１錠 22時
エンタカポン錠１ｍｇ １回１錠（１日４錠）
入院時持参薬
１日４回７時,10時,14時,18時
ロキサチジン75mg １回１Cap（１日１Cap）１日１回 22時
タムスロシンOD錠0.1mg １回２錠（１日２錠）１日１回 朝食後
ゾニサミド錠25mg １回１錠（１日１錠）１日１回 朝食後
プラミペキソール徐放錠0.375mg 1回4錠(1日4錠)1日1回 朝食後
バルサルタン錠80mg １回２錠（１日２錠）１日１回 朝食後
エソメプラゾールカプセル20mg １回１Cap(1日1Cap)1日１回 朝食後
ブロムヘキシンシロップ0.08％ 1回５mL（1日15mL）１日3回 毎食後
酸化マグネシウム錠330mg 1回2錠(１日４錠)1日2回 朝食後と18時
ブロチゾラム錠0.25mg １回１錠(１日１錠)１日１回 寝る前（１錠追加
可）
（
退
院
時
処
方
退院処方に薬情添付
入院中の
服薬管理
なし
あり
レボドパ・カルビドパ100mg配合錠 １回１錠 ７時
１回２錠 10時
１回２錠 14時
退院時処方
１回２錠 18時（１日７錠）１日４回
エンタカポン錠１ｍｇ １回１錠（１日４錠）
１日４回７時,10時,14時,18時
タムスロシンOD錠0.1mg １回2錠(1日2錠)1日1回 7時
プラミペキソール錠0.5mg １回1錠(1日3錠)
１日３回 ７時,14時,18時
ブロムヘキシンシロップ0.08％ １回５mL（１日15mL）
１日３回 ７時,14時,18時
酸化ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ錠330mg 1回2錠(1日4錠)1日2回 7時,18時
ゾルピデム錠5mg 1回1錠（1日1錠）1日1回 22時
※患者情報で伝達が必要と思う内容を記載すること（問題点、薬剤の評価、医師の処方意図等/入院中の薬剤の追加、減量、中止で伝えたい内容）
特
記
事
項
自宅で意識の変容があった頃から、家族が各薬剤を粉砕し水に混ぜて内服させていたため、プラミペキソールを粉砕して内服していたことで血中濃度が急激に上昇し意識状態が
悪化したと考えられました。また、入院中は経鼻胃管を挿入したので薬剤はすべて散剤とし、プラミペキソール徐放錠は粉砕可能な同成分のプラミペキソール錠へ変更、投与回数
も増やしています。
血圧は90-100/60-70mmHgであったため、バルサルタン錠は中止しています。
H2ブロッカーとPPIが併用されていましたが、レボドパ・カルビドパ配合錠が酸性条件下で吸収が高まることと、病歴からも既往歴はなく、現状では胃薬は必要ないと診断されたこと
から両剤とも中止しています。
睡眠薬については、ご本人や家族の強い希望があり、レム睡眠行動障害などがないことから継続していますが、非ベンゾジアゼピン系のゾルピデムへ変更しています。
タムスロシン、ブロムヘキシンについても減薬を試みましたが、水に混ぜて内服できる剤形であり、疾患治療の必要性と家族の希望から継続しています。
生活習慣や食事の変化によって血圧も変動すると思われます。そのほか、胃部不快感・不眠の訴えなど、中止した薬剤による影響がないか、フォローアップをお願いいたします。
薬剤の評価、医師の処方意図、入院中の薬剤の追加、減量、中止の理由等
投与方法に注意を要する薬剤
なし
あり
※下記には現在の処方内容のうち、投与方法が特殊な薬剤（例：連日服用しない薬剤、投与間隔が設けられている薬剤等）や維持量まで増量が
必要な薬剤（例：ドネペジル、ラモトリギン等）を記載しています。貴院における薬物療法の参考にして下さい。
レボドパ・カルビドパ配合錠は酸化マグネシウム錠と同じカップで溶解すると黒く変色し、作用が減弱しますので、別々に溶解し、服用させるタイミングをずらすように家族へ情報提供していま
す。また、モニタリング項目として、内服できず薬剤が口腔内にとどまることで舌が黒く変色していないかを患者の全身状態とともに確認するようお願いします。
服用日や服用間隔等の注意事項を記載
※ご不明な点がございましたら、下記薬剤師までお問い合わせください。
○○
病院
〒●●●-●●●●
薬剤師
住所、電話番号等を記載してください
ＴＥＬ●●-●●●●-●●●●
ＦＡＸ●●-●●●●-●●●●
20
××
作成日
xxxx/xx/xx
薬 剤 管 理 サ マ リ ー
▲▲
御中
○○ ○○
様の退院時処方・薬学的管理事項について連絡申し上げます。
生年月日
xxxx/xx/xx
xx
入院期間
xxxx/xx/xx
～
歳
性別
身長
男
xxxx/xx/xx
基
本
情
報
なし
あり
アレルギー歴
なし
あり
副作用歴
なし
あり
腎機能
SCr
mg/dL
eGFR
担当医
発現時期
xx
体重
ｋｇ
xx
◆◆医師
発現時の状況等（検査値動向含む）
2
mL/min/1.73m
ｍ2
体表面積（DuBois式） x.xx
その他必要な検査情報
入院中の服薬管理
自己管理
1日配薬
投与経路
その他
1回配薬
（
）
経口
経管（経鼻・胃瘻・食道瘻・腸瘻）
調剤方法
ＰＴＰ
一包化
簡易懸濁
粉砕
その他
服薬状況
良好
時々忘れる
忘れる
拒薬あり
その他
退院後の薬剤管理方法
本人
家族
その他
一般用医薬品・健康食品等
なし
あり
別紙あり
入
院
時
持
参
薬
xx
日間
xx
該当薬剤
禁忌薬
ｃｍ
xxx
処方医療機関：
（
服薬状況
退院後の
薬剤管理方法
）
）
××医院
別紙あり
レボドパ・カルビドパ100mg配合錠 （１日８錠）１日５回
１回１錠 ７時、１回２錠 10時,14時,18時、１回１錠 22時
エンタカポン錠１ｍｇ １回１錠（１日４錠）
入院時持参薬
１日４回７時,10時,14時,18時
ロキサチジン75mg １回１Cap（１日１Cap）１日１回 22時
タムスロシンOD錠0.1mg １回２錠（１日２錠）１日１回 朝食後
ゾニサミド錠25mg １回１錠（１日１錠）１日１回 朝食後
プラミペキソール徐放錠0.375mg 1回4錠(1日4錠)1日1回 朝食後
バルサルタン錠80mg １回２錠（１日２錠）１日１回 朝食後
エソメプラゾールカプセル20mg １回１Cap(1日1Cap)1日１回 朝食後
ブロムヘキシンシロップ0.08％ 1回５mL（1日15mL）１日3回 毎食後
酸化マグネシウム錠330mg 1回2錠(１日４錠)1日2回 朝食後と18時
ブロチゾラム錠0.25mg １回１錠(１日１錠)１日１回 寝る前（１錠追加
可）
（
退
院
時
処
方
退院処方に薬情添付
入院中の
服薬管理
なし
あり
レボドパ・カルビドパ100mg配合錠 １回１錠 ７時
１回２錠 10時
１回２錠 14時
退院時処方
１回２錠 18時（１日７錠）１日４回
エンタカポン錠１ｍｇ １回１錠（１日４錠）
１日４回７時,10時,14時,18時
タムスロシンOD錠0.1mg １回2錠(1日2錠)1日1回 7時
プラミペキソール錠0.5mg １回1錠(1日3錠)
１日３回 ７時,14時,18時
ブロムヘキシンシロップ0.08％ １回５mL（１日15mL）
１日３回 ７時,14時,18時
酸化ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ錠330mg 1回2錠(1日4錠)1日2回 7時,18時
ゾルピデム錠5mg 1回1錠（1日1錠）1日1回 22時
※患者情報で伝達が必要と思う内容を記載すること（問題点、薬剤の評価、医師の処方意図等/入院中の薬剤の追加、減量、中止で伝えたい内容）
特
記
事
項
自宅で意識の変容があった頃から、家族が各薬剤を粉砕し水に混ぜて内服させていたため、プラミペキソールを粉砕して内服していたことで血中濃度が急激に上昇し意識状態が
悪化したと考えられました。また、入院中は経鼻胃管を挿入したので薬剤はすべて散剤とし、プラミペキソール徐放錠は粉砕可能な同成分のプラミペキソール錠へ変更、投与回数
も増やしています。
血圧は90-100/60-70mmHgであったため、バルサルタン錠は中止しています。
H2ブロッカーとPPIが併用されていましたが、レボドパ・カルビドパ配合錠が酸性条件下で吸収が高まることと、病歴からも既往歴はなく、現状では胃薬は必要ないと診断されたこと
から両剤とも中止しています。
睡眠薬については、ご本人や家族の強い希望があり、レム睡眠行動障害などがないことから継続していますが、非ベンゾジアゼピン系のゾルピデムへ変更しています。
タムスロシン、ブロムヘキシンについても減薬を試みましたが、水に混ぜて内服できる剤形であり、疾患治療の必要性と家族の希望から継続しています。
生活習慣や食事の変化によって血圧も変動すると思われます。そのほか、胃部不快感・不眠の訴えなど、中止した薬剤による影響がないか、フォローアップをお願いいたします。
薬剤の評価、医師の処方意図、入院中の薬剤の追加、減量、中止の理由等
投与方法に注意を要する薬剤
なし
あり
※下記には現在の処方内容のうち、投与方法が特殊な薬剤（例：連日服用しない薬剤、投与間隔が設けられている薬剤等）や維持量まで増量が
必要な薬剤（例：ドネペジル、ラモトリギン等）を記載しています。貴院における薬物療法の参考にして下さい。
レボドパ・カルビドパ配合錠は酸化マグネシウム錠と同じカップで溶解すると黒く変色し、作用が減弱しますので、別々に溶解し、服用させるタイミングをずらすように家族へ情報提供していま
す。また、モニタリング項目として、内服できず薬剤が口腔内にとどまることで舌が黒く変色していないかを患者の全身状態とともに確認するようお願いします。
服用日や服用間隔等の注意事項を記載
※ご不明な点がございましたら、下記薬剤師までお問い合わせください。
○○
病院
〒●●●-●●●●
薬剤師
住所、電話番号等を記載してください
ＴＥＬ●●-●●●●-●●●●
ＦＡＸ●●-●●●●-●●●●
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