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検-1参考○令和4年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(令和4年度調査)の調査票案について (25 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000207397_00012.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会(第66回 11/16)《厚生労働省》
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令和4年度診療報酬改定

Ⅰ-6

質の高い在宅医療・訪問看護の確保-⑫

訪問看護指示書の記載欄の見直し
訪問看護指示書の記載欄の見直し
 医師の指示に基づき、医療的ニーズの高い利用者に対する理学療法士等による訪問看護が適切に提
供されるよう、理学療法士等が訪問看護の一環として実施するリハビリテーションに係る訪問看護
指示書の記載欄を見直す。
(別紙様式 16)

訪 問 看 護 指 示 書
在宅患者訪問点滴注射指示 書
訪問看護指示期間
点滴注射指示期間
患者氏名








在宅患者訪問点滴注射指示書

※該当する指示書を○で囲むこと
年 月 日 ~
年 月 日)
年 月 日 ~
年 月 日)




生年月日








歳)

現行

患者住所
電話(

主たる傷病名

(1)

(2)





(3)

病 状 ・ 治 療


















投与中の薬剤
の用量・用法

1.
3.
5.





寝 た き り 度



認知症の状況




















装 着 ・ 使 用
医 療 機 器 等

Ⅱ 1.リハビリテーション
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が訪問看護の一環として行うものについて
1日あたり20・40・60・( )分を週( )回(注:介護保険の訪問看護を行う場合に記載)

2.
4.
6.

の 状


J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2


(抜粋)

Ⅱa

Ⅱb

Ⅲa

Ⅲb







要支援( 1 2 ) 要介護( 1 2 3 4 5 )



DESIGN分類 D3 D4 D5

NPUAP分類 Ⅲ度 Ⅳ度

1.自動腹膜灌流装置
2.透析液供給装置
3.酸素療法(
4.吸引器
5.中心静脈栄養
6.輸液ポンプ
7.経管栄養
( 経鼻 ・ 胃瘻 : サイズ
8.留置カテーテル( 部位:
サイズ
9.人工呼吸器
( 陽圧式 ・ 陰圧式 :設定
10.気管カニューレ(サイズ

11.人工肛門
12.人工膀胱
13.その他(

l/min)



2.褥瘡の処置等
3.装着・使用医療機器等の操作援助・管理
4.その他

日に1回交換)
日に1回交換)



留意事項及び指示事項


療養生活指導上の留意事項



1.リハビリテーション
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が訪問看護の一環として行うものについて
1日あたり 20・40・60・

)分を週(
)回(注:介護保険の訪問看護を行う場合に記載)
2.褥瘡の処置等
3.装着・使用医療機器等の操作援助・管理

改定後

4.その他
在宅患者訪問点滴注射に関する指示(投与薬剤・投与量・投与方法等)
緊急時の連絡先
不在時の対応
特記すべき留意事項(注:薬の相互作用・副作用についての留意点、薬物アレルギーの既往、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービス利用
時の留意事項等があれば記載して下さい。




1.理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が行う訪問看護

1日あたり(

他の訪問看護ステーションへの指示




有 : 指定訪問看護ステーション名

)分を週(

)回



たんの吸引等実施のための訪問介護事業所への指示




有 : 訪問介護事業所名



上記のとおり、指示いたします。





医療機関名








(F A X.

医師氏名

事業所



殿



2.褥瘡の処置等
3.装着・使用医療機器等の操作援助・管理
4.その他

25