別紙２

統計法に基づく国
の統計調査です。
調査票情報の秘密
の保護に万全を期
します。

医 療 経 済 実 態 調 査 保 険 者 調 査 票
（ 2020年度末現在）

厚 生 労 働 省
中 央 社 会 保 険 医 療 協 議 会

保険者名

１ 土地に関する事項
施 設 の 種 類※

1 病院・診療所
2 老人保健施設
3 直営保養所
4 体育館・体育施設
5 保健会館
6 施設なし
1 病院・診療所
2 老人保健施設
3 直営保養所
4 体育館・体育施設
5 保健会館
6 施設なし
1 病院・診療所
2 老人保健施設
3 直営保養所
4 体育館・体育施設
5 保健会館
6 施設なし
1 病院・診療所
2 老人保健施設
3 直営保養所
4 体育館・体育施設
5 保健会館
6 施設なし

1 病院・診療所
2 老人保健施設
3 直営保養所
4 体育館・体育施設
5 保健会館
6 施設なし

名

称

所 在 地

地

目 面
積
（ ㎡ ）

取 得 年 月 日

取 得 価 格
（千円）

帳 簿 価 格
（千円）

固定資産税
評価
評
価
額 時価評価額 方法
※
（千円）
（千円）

西暦
都
道
府
県

市
区
町
村

都
道
府
県

市
区
町
村

年

月

日

２

市
区
町
村

都
道
府
県

市
区
町
村

月

備

年

月

３

西暦
１

年

月

日

２

年

月

３

西暦
１

年

月

日

２

年

月

３

西暦
都
道
府
県

年
西暦

西暦
市
区
町
村

価

１

西暦

都
道
府
県

評

西暦
１

年

月

２

日

年

月

３

西暦

西暦
１

年

月

日

２
３

※該当項目にチェックをいれてください。なお、調査票を紙で提出する場合には、該当項目の番号を○で囲んでください。

3

年

月

考