$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

24045

54歳

男性

2022/05/26

2022/06/03

24046

16歳

不明

52歳

男性

不明
2021/05/31
2021/06/28
不明

未記入

24047
24048

24049

54歳

24050

接種から
発生までの
日数

不明

未記入
2022/07/02

男性

2022/04/05

2022/04/05
2022/04/05

女性

不明

未記入
未記入
2022/03/31
2022/03/31
2022/03/31
2022/03/31
2022/03/31

24051

63歳

男性

2022/03/31

24052

86歳

女性

2022/07/20

24053

70歳

女性

2022/02/28

24054

40歳

男性

2022/07/23

24055

51歳

男性

2021/06/06
2021/07/04
不明

2022/01/11

製造販売業者

ロット番号

8 スパイクバックス筋注

モデルナ

000214A

不明

スパイクバックス筋注
242 スパイクバックス筋注
214 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ

99999
3002180
3002180
99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000236A

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

2022/01/28

女性

ワクチン名

不明

2022/07/21
2022/03/01
2022/03/01
2022/03/01
2022/03/01
2022/07/23
2022/07/23
2022/07/23
2022/07/23
不明

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000012A

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000232A

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000211A

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

219 スパイクバックス筋注
191 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ

3002180
3002180
99999

24056

70歳

女性

2022/07/16

2022/07/17

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000243A

24057

49歳

男性

2022/07/27

2022/08/01
2022/08/01

5 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

24058

48歳

女性

2021/09/28

モデルナ

3005700

76歳

女性

2022/02/27

2021/11/06
2022/05/06
2022/05/06
2022/05/06

39 スパイクバックス筋注

24059

68 スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

24060

88歳

女性

2022/07/14

2022/07/14

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000262A

24061

80歳

女性

2022/07/21

24062

88歳

女性

2022/07/25

24063
24064

57歳
42歳

男性
男性

24065

44歳

男性

24066

55歳

男性

2022/07/22
2022/03/26
2021/06/12
2021/07/10
2021/06/01
2021/06/29

2022/07/22
2022/07/22
2022/07/22
2022/07/22
2022/07/22
2022/07/25
2022/07/27
2022/07/25
2022/07/27
2022/08/01
2022/03/29

女性

54歳

男性

000198A

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

000241A

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ
モデルナ

000262A
99999
3002180
3002180
3002180
3002180

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

99999

不明

269 スパイクバックス筋注
241 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ
モデルナ
モデルナ

3002180
3002180
99999

10
3
131
103
346
318

2022/05/13
未記入

不明
24068

モデルナ

2021/10/21

不明
24067

1 スパイクバックス筋注

2021/06/03
2021/07/01
不明

2022/02/27

症状名（PT名）

ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー
症候群）

心筋炎（心筋炎）
痔瘻（痔瘻）
痔瘻（痔瘻）
痔瘻（痔瘻）
口腔咽頭痛（口腔咽頭痛）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ−１９）
接種部位疼痛（注射部位疼痛）
接種部位知覚低下（注射部位知覚低
下）
心筋炎（心筋炎）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
間質性肺炎（間質性肺疾患）
血小板減少症（血小板減少症）
急性呼吸窮迫症候群（ARDS）（急性呼
吸窮迫症候群）
塞栓症（塞栓症）
アシドーシス（アシドーシス）
発熱（発熱）
電解質異常（電解質失調）
低カリウム血症（低カリウム血症）
頭痛（頭痛）
悪心・嘔吐（嘔吐¦悪心）
血小板減少症（血小板減少症）
脳梗塞（脳梗塞）
脳血栓症（脳血栓症）
接種部位疼痛（ワクチン接種部位疼
糖尿病（糖尿病）
糖尿病（糖尿病）
糖尿病（糖尿病）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
スティーヴンス・ジョンソン症候群
（スティーヴンス・ジョンソン症候
群）
網膜剥離（網膜剥離）
間質性肺炎（急性間質性肺臓炎）
肺炎球菌性肺炎（肺炎球菌性肺炎）
器質化肺炎（器質化肺炎）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
心筋炎（心筋炎）
血小板減少症（血小板減少症）
心筋梗塞（心筋梗塞）
血栓症（血栓症）
塞栓症（塞栓症）
多臓器不全（多臓器機能不全症候群）
意識障害（意識変容状態）
消化管出血（上部消化管出血）
悪心・嘔吐（嘔吐）
下痢・軟便（下痢）
心筋炎（心筋炎）
半月板損傷（半月板損傷）
半月板損傷（半月板損傷）
半月板損傷（半月板損傷）
半月板損傷（半月板損傷）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
ショック）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
ショック）
脱毛症（脱毛症）
脱毛症（脱毛症）
脱毛症（脱毛症）

6

転帰日

未記入

転帰内容

未回復

未記入

回復

未記入

未回復

未記入
2022/07/23

未回復
回復

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

ギラン・バレー症候群

γ

4

心筋炎

γ

4

注射部位知覚低下
注射部位疼痛

γ
γ

後遺症あり
後遺症あり

未記入
未記入

不明
不明

心筋炎

γ

2022/04/03
2022/04/03
2022/04/03
2022/04/03
2022/04/03

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡

アシドーシス
急性呼吸窮迫症候群
間質性肺疾患
血小板減少症
塞栓症

γ
γ
γ
γ
γ

アナフィラキシー反応

γ

4

4

4
血栓リスク因子を多数持つ患者。時系
列的にワクチンが契機となった可能性
は否定はできないものの、どの程度寄
与しているのかは不明。

未回復
不明
軽快
軽快
軽快
不明
不明
不明
不明

2022/01/24

回復

2022/07/22

回復

未記入
未記入

不明
不明

未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快

検査所見等の記載がなく判断できませ
んでした。報告企業の意見で「電気生
理学的検査はギラン・バレー症候群で
あった」とありますが、具体的異常所
見を見たのでしょうか？こちらでは確
認できませんでした。

ワクチンそのものの症状ではなく、不
適切な接種手技による医原性神経障害
ではないだろうか。

未記入
未記入

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

専門家の意見

2022/07/14

回復

アナフィラキシー反応

γ

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明
回復
軽快

心筋梗塞
心筋炎
血小板減少症
塞栓症
血栓症

γ
γ
γ
γ
γ

心筋炎

γ

2

2021/11/05

回復

2022/05/20

回復

未記入

不明

アナフィラキシーショッ
γ
ク

4

未記入

未回復

4