（記入様式（寄附金等受取））４／４
上記１９社以外で、調査審議されるワクチンと同じ効能・効果を有する製品が薬事分科会等において審議され又は市場に
流通される前にあり、当該製品を開発している企業から寄附金・契約金等の受取がある場合は、以下に記入してください。

企業名：

→受取の有無：

□ 有り □ 無し

受取有りの場合、最も多い寄附金・契約金等を受け取った年度
当該年度における受取額
□ 令和2年度（R2.4.1～R3.3.31））
□ ５０万円以下
□ 令和3年度（R3.4.1～R4.3.31）
□ ５０万円超～５００万円以下
□ 令和4年度（R4.4.1～回答日）
□ ５００万円超
【受取額の内訳】
□寄附金（奨学寄付金含む） □研究契約金 □コンサルタント料・指導料
□特許権・特許使用料・商標権による報酬
□講演料 □原稿執筆料 □当該企業の株式
□その他（
）
企業名：

→受取の有無：

□ 有り □ 無し

受取有りの場合、最も多い寄附金・契約金等を受け取った年度
当該年度における受取額
□ 令和2年度（R2.4.1～R3.3.31））
□ ５０万円以下
□ 令和3年度（R3.4.1～R4.3.31）
□ ５０万円超～５００万円以下
□ 令和4年度（R4.4.1～回答日）
□ ５００万円超
【受取額の内訳】
□寄附金（奨学寄付金含む） □研究契約金 □コンサルタント料・指導料
□特許権・特許使用料・商標権による報酬
□講演料 □原稿執筆料 □当該企業の株式
□その他（
）
企業名：

→受取の有無：

□ 有り □ 無し

受取有りの場合、最も多い寄附金・契約金等を受け取った年度
当該年度における受取額
□ 令和2年度（R2.4.1～R3.3.31））
□ ５０万円以下
□ 令和3年度（R3.4.1～R4.3.31）
□ ５０万円超～５００万円以下
□ 令和4年度（R4.4.1～回答日）
□ ５００万円超
【受取額の内訳】
□寄附金（奨学寄付金含む） □研究契約金 □コンサルタント料・指導料
□特許権・特許使用料・商標権による報酬
□講演料 □原稿執筆料 □当該企業の株式
□その他（
）

企業名：

→受取の有無：

□ 有り □ 無し

受取有りの場合、最も多い寄附金・契約金等を受け取った年度
当該年度における受取額
□ 令和2年度（R2.4.1～R3.3.31））
□ ５０万円以下
□ 令和3年度（R3.4.1～R4.3.31）
□ ５０万円超～５００万円以下
□ 令和4年度（R4.4.1～回答日）
□ ５００万円超
【受取額の内訳】
□寄附金（奨学寄付金含む） □研究契約金 □コンサルタント料・指導料
□特許権・特許使用料・商標権による報酬
□講演料 □原稿執筆料 □当該企業の株式
□その他（
）

記入日

令和

4

年

6

月

13

日

現 職

大阪公立大学大学院医学研究科公衆衛生学・教授

氏 名

福島 若葉

〒１００－８９１６ 東京都千代田区霞が関１－２－２
厚生労働省健康局健康課予防接種・ワクチン分科会研究開発及び生産・流通部会 担当宛
電話 ０３（５２５３）１１１１ （内線2374）
、 ＦＡＸ ０３（３５０２）３０９９ （ＦＡＸ番号）